临床冠脉造影技术应用、冠脉造影剂剂分类特性、造影剂不良反应、不良反应预防及处理措施.docVIP

临床冠脉造影技术应用、冠脉造影剂剂分类特性、造影剂不良反应、不良反应预防及处理措施 冠脉造影普遍应用于临床，是诊断冠心病的“金标准”，由于血管本身是不显影的，冠脉造影需要注入造影剂,梳理在围手术期冠脉造影中造影剂各种问题。 一、造影剂的分类及特性 目前临床应用的水溶性碘造影剂，其基本结构单元是含碘苯环(3-乙-2，4，6-三苯甲酸)，根据其结构可分为四型：离子型单体造影剂、离子型二聚体造影剂、非离子型单体造影剂、非离子型二聚体造影剂。衡量造影剂临床显影效果及其渗透压毒副作用大小的一个重要指标是造影剂溶液中碘原子数目与粒子数目之比。该比值越大，其渗透压及相关化学毒性越低。因为碘原子越多，对X线的衰减作用越强，显影效果越好；而造影剂分子越少，它所带来的渗透压负荷就越低，不良反应也越少。 表1?常用碘对比剂的分类和理化性质 二、冠状动脉造影中造影剂不良反应 常见不良反应有以下几种： 1. 过敏性：荨麻疹，瘙痒，皮疹，支气管痉挛，类过敏反应。 2. 不适症状：疼痛/发热，恶心/呕吐，面色潮红。 3. 心脏毒性反应：低血压，左室舒张末期压力增高，缓慢性心律失常(窦房和/或房室阻滞)，快速性心律失常(室速/室颤)。 4. 肾脏毒性反应：一过性肾功能下降。 此外，尚可见到如下不良反应： 1. 心血管系统：肺水肿，出现胸部压迫感；充血性心衰，出现心悸；休克，心电图改变，出现QRS波增宽、电轴偏移(右偏、左偏)、ST-T改变，可持续24小时；心脏停搏出现面色苍白。 2. 呼吸系统：喷嚏、咳嗽，出现陈-施呼吸；窒息感，出现呼吸停止；呼吸困难、窒息、呼吸急促、声嘶。 3. 神经系统：头晕、失语；眩晕、意识丧失；虚弱、痉挛性瘫痪，困倦。 4. 泌尿系统：肾区疼痛、少尿、排尿不畅/尿留：蛋白尿、无尿、急性弥漫性出血性肾病血尿；白细胞尿、肾衰、血非蛋白氮增高。 5. 其他：出汗、呃逆、口腔金属气味感等。 三、造影剂不良反应预防 （一）过敏试验 1. 口服试验：冠脉造影前3天起口服10%碘化钾或碘化钠液10ml，每日3次。观察 10~15min后出现皮疹、恶心、呕吐、皮肤潮红、口唇麻木或呼吸困难等症状为阳性。2. 结膜试验：向患者一侧眼内滴入30%浓度的造影剂1~2滴，观察15min，出现结膜充血、流泪或水肿为阳性。3. 皮内注射：在患者前臂内侧用30%浓度造影剂注一小皮丘，10~15min后，观察皮丘红斑的大小，如红斑直径超过1.5cm为阳性反应。 4. 静脉注射：30%浓度造影剂1ml做静脉注射、注射时间可在2~3min之间，观察10~15min出现恶心、呕吐、流泪、眼睑水肿、心悸、气促、血压下降及其他不适等为阳性反应。 （二）造影剂的选择 由于冠状动脉造影?(包括左室造影) 属于高危造影检查，且多在高危人群(糖尿病、心脏病、高龄肾功能不全) 中进行，故推荐使用非离子型造影剂。现在临床上通过参考碘试验结果，结合患者肝、肾功能及其经济情况选择合适的造影剂。 （三）造影剂剂量 造影剂的不良反应发生率随着造影剂用量的增多而增高，尤其是对高危患者。理想的剂量应该是达到诊断目的的最小剂量，造影剂应用过多时，应终止检查。最好用专用自动注射器，以掌握流速、流量，既有助于显影，又可降低造影剂的用量。冠状动脉造影时，操作者的熟练程度也是决定造影剂用量多少的一个重要原因。若X光机显影清晰，投照体位按6~8个计算，熟练操作者完成冠状动脉造影加左室造影的造影剂用量应在80ml以内。 （四）适当的血容量 患者必须保持适当的血容量，若输液过多再加之造影剂造成的一过性血容量增加，则极易引起心力衰竭及急性肺水肿发生。反之，若液体量不足，血容量过低，体内的造影剂浓度就会明显增高，无论哪一种造影剂，当其以高浓度经肾脏排泄时都会引起肾脏损害，尤其是已经存在肾功能不全者，这种损害更为明显。故对此类患者一定要补充血容量。 （五）术中心电监护 冠状动脉造影时，不仅会引起心肌缺血的心电图改变，而且会引起各种致死性的严重缓慢性及快速性心律失常。心电监护有助于极早识别严重心律失常，并指导医生对不同心律失常给予不同的处理。 （六）术前预防性用药 1. 皮质激素的使用：可采用口服法及静脉法。因静脉法不受时间限制，尤适于急诊冠状动脉造影患者，故目前国内多采用静脉法。方法是在注射造影剂之前静脉注射地塞米松 5~20mg。 2. 抗组胺药物：多将H1、H2受体阻滞剂联合应用。方法有:?①苯海拉明50mg和西咪替丁30mg(均可口服或静注)；②扑尔敏4mg加西咪替丁400mg口服。 四、造影剂不良反应处理 （一）过敏反应的处理 1. 一旦确定副作用的发生，应立即停止注射造影剂。 2. 保持呼吸道通畅：如有喉头水肿，应立即气管插管，喉头水肿严重时，可行环甲膜切开或气管切开，并尽早人工辅助通气。