SBAR模式护理查房.docx

精品文档 精品文档 . . SBAR 模式护理业务查房 查房内容：过敏性紫癜的护理 时间：2017 年 02 月 17 日主持人：谢雪莲 参加人员:（必须本人签字） 地点：心内科查房者：兰红艳 患者姓名：罗忠玉责任护士：贺吉秋 一、主持人谢雪莲发言：大家好，今天查房的内容是过敏性紫癜患者的护 理 查房目的： 1.熟练掌握 SBAR 护理查房的模式 为过敏性紫癜患者护理提供全面全程的优质护理服务 责 任 护 士 贺 吉 秋 （ 应 用 SBAR 模 式 ） 汇 报 病 史 ： S：（描述当前的情景）：58，罗忠玉，男，15 岁，诊断：过敏性紫癜 B：（提供一个简要的背景）：患者 10 天前无明显诱因出现双下肢皮肤瘀 斑，对称分布，成批出现，曾在我院骨科诊断“过敏性紫癜”，经治疗后好转出院；3 天前上诉症状复发，性质同前，为进一步明确就诊于我院，门诊m 以“过敏性紫癜”收入我科。 A： 患者神志清楚，生命体征平稳，T：36.9℃ P：65 次/分 R:20 次/分 BP126/88 Ⅰ级护理，清淡饮食，大小便正常，血液检查：白细胞增加， 中性和嗜酸性增高，血小板计数正常。静脉输入维生素 C，甲强龙， 西咪替丁。 治疗方案 ： 静脉输注维生素 C 改善血管通透性，甲强龙抑制抗原抗体反应，西咪替丁防止糖皮质激素消化道不良反应。 三、主要护理问题及相关因素 R：护理诊断：1.有受伤的危险：出血，跌倒坠床评分 2 分2.有感染的危险 知识缺乏 焦虑 四、 主要护理措施：1.出血情况的监测，应注意观察患者全身皮肤黏膜的瘀斑瘀点有无增多，严密观察患者病情变化，观察患者的生命体征，观察有无头昏、头痛、呕吐、大小便情况；嘱患者卧床休息，防止创伤， 注意防滑、防跌倒、防碰撞，避免激烈运动及外伤。 遵医嘱用药，并注意药物不良反应的观察和预防， 使用糖皮质激素会引起身体外形的变化，胃肠道反应或出血、诱发感染等；要向病人作好解释工作，比如自我监测粪便的颜色，预防各种感染。 合理饮食，饮食以高维生素及易消化无蛋白质饮食 为主，忌食动物性食物和刺激性、热性食物，如蛋、奶、海鲜类食物及 调味品如生姜、干姜、胡椒等。多食新鲜的水果蔬菜，维生素C、B 的食物；避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林、 双嘧达莫、吲哚美辛等；患者穿透气、棉质衣服；加强口腔护理，预防 感染，使用软毛牙刷。 多与患者沟通，保持良好的心态，多看书报，保 持乐观的心态，有战胜疾病的信心。 R：需要解决的问题：全身皮肤瘀斑瘀点减少五、 讨论： 护士贺吉秋：长期糖皮质激素的注意事项，不能擅自停用，逐渐减量直至 停用。 护士王佑：生活护理指导加强，避免使用碱性肥皂，保持皮肤清洁，避免 抓伤。忌食辛辣刺激的食物。 护士谢雪莲：指导患者尽量避免接触各种可能的过敏源，使其做到心中有 数，以便更好的配合治疗和护理。 六、 主持人总结： 今天通过这次查房我们对过敏性紫癜的病情和护理诊断、护理措施有复 习了一遍，管床护士汇报病史完整，护理诊断准确，应加强健康宣教。 八、主持人或护士长评价： 自理能力评分、坠床跌倒评分应汇报，并评估患者现在病情，有有效果评 价。患者年龄小，健康教育要多与家属讲解，让家属督促患儿。 记录人签名：兰红艳