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附件 1
湖南省工伤保险服务协议医疗机构申请表
填表日期： 年 月 日
机构
名称
机构
地址
机构
类别
门诊
住院
法定
代表
人及
联系
电话
工伤
保险
业务
联系
人及
电话
机构
性质
科室：
西药：
病区：
床位：
临床医师(人数)
人员
主任
医师
副主任
医师
主治
医师
住院
医师
取得执
业或营
业许可
证时间
额定
床位
①非营利性营利性 机构
①公立民营 等级
个，其中工伤特色科室： 个
种，中成药： 种，草药：
个，其中工伤特色病区： 个
张，其中工伤特色床位： 张
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