手术室不良事件小结.docxVIP

手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，全球每年约实施 23 400 万次手术。手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国 家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为 3% ～ l7%， 住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%[2]。这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。 鉴于上述情况，为了预防手术室护理不良事件反 复出现，为新入科护士提供生动的教学事例，我们将 发生在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措 施进行汇总，希望新入科护士能引以为戒，吸取其中 经验教训，预防避免护理不良事件发生。 开错手术部位 案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11 月 16 日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18 日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。由于打了麻醉药， 手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。 原因分析 接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。 防范措施 应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术 间号。 器械、物品清点有误，异物遗留病人体内 案例：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫手术时遗留一盐水垫。 原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。 防范措施 ：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数， 忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积 极认真的态度， 高频电刀使用不当造成病人身体受损 案例：患者，女，12 岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术， 术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤：局部肿胀、水泡。 原因分析 ：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥幸心理，频由于使用不当导致病人触电、电灼伤。 防范措施 ：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检查电刀的安全性。使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般 先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用。使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。使用电刀时功率不要太大。脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。电刀头不用时洗手护士把其包放好，以免烧伤病人。带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。定期对电刀进行检修，保证其安全运转。 用药错误和输错血 案例：43 岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期， 在丈夫王映祥的陪同下，来到西安交大一附院，做了检查后，12 月 7 日住院治疗。 2009 年 12 月 30 日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc 的血浆，开始输血。 当日下午 1 时 50 分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。“检查发现本来是 O 型血的患者，因为