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模板工程验收表
AQ 2.10.2.2
工程名称 大亚湾 区滨海大道市政工程
施工单位 惠州市市政工程总公司 项目
分包单位 / 分包 /
施工执行标准及编号 GB50204-2002
验收部位： 安装日期：
立柱材料和规格：
模板材料和规格： m 层高： m
序 检查 验收
检 查 内 容 与 要 求 实测实量实查
号 项目 结果
模板工程专项安全施工技术方案（或设计） 手续完备有效 /
安
修改安全施工方案（或设计）须原 部门批准 /
全
施 高度大于或等于 4.5m 的高支模的安全施工技术方案应有模板及支
一 工 架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、
/
方 防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度
案 符合计算确定立柱或钢支柱间距
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 /
支架模板的立柱材料符合方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
立 立柱底部应铺设木垫块， 立柱应采用底座构件
杆
二 立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立
稳
杆应竖直设置2m 高度的垂直允许偏差为15mm
定
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁
紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm
立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接
立柱在4.5m 以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道
拉杆其间距地面20cm 作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于 符合要求 合格
1.5m 设一道
水平 在立柱4.5m 以上部分每增高1.5m 相应增加一道水平拉杆，水平
/
拉杆 拉杆与立柱有可靠连接
三
与剪 剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠
刀撑 连接牢固 /
支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，
并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或
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