快速性与慢性心律失常的急诊处理黄元铸.pptVIP

宽型QRS心动过速处理原则： 1、所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。 2、诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。 3、持续性室速的急诊处理。 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。 第三十页，共四十五页，2022年，8月28日 如患者不伴血液动力学障碍（清醒，无低血压，无心功不全，无心绞痛，末梢循环良好）。可首选： （1）利多卡因，用法为1mg/kg，1分钟静脉注入，若无效亦无低血压等不良反应，5～10分钟后可用同剂量重复给药1次，若室速终止，则需立即开始静脉滴注维持量2～4mg/min，以防复发，一般应用24小时（注意本药可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应）。心衰，肝功不全，老年人剂量应酌减。 第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日 （2）如利多卡因无效，且仍无血流动力学障碍亦无电复律条件时，可试用普罗帕酮1mg/kg，用5分钟时间静脉注入，无效且未出现低血压等不良反应时每10～15分钟可重复相同剂量，总量不超过140mg。室速终止后可以0.5～1.0mg/min速度静滴维持疗效，但时间不宜超过6小时。本药对心功能及传导系统均有抑制作用，且促心律失常作用发生率较高，故急性心梗，心衰病人不宜使用。一般而言，应用两种抗心律失常药无效或病人血流动力学状态恶化时，应考虑非药物治疗，有除颤器设备时应予同步电复律，无条件可行心室程控电刺激终止之，但无除颤器情况下，不应进行心室短阵猝发刺激，因极易诱发室颤。 第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日 第一页，共四十五页，2022年，8月28日 一、心律失常病人处理的基本原则 要做到三知，即知病人（情）、知病因和知方法（治疗方法） 伴明显血流动力学障碍（低血压、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥或神志模糊）的心律失常原则上应选用电击复律治疗 病人年龄越大，心率越快，越需要尽快治疗 静脉使用抗心律失常药应在医师指导下进行，既要观察疗效，又要及时发现药物毒、副作用，一旦转复为窦性心律，即应终止给药 恢复窦性心律后应再次复查体表心电图，并评估进一步诊断治疗方案 对反复发作的快速性心动过速，人工起搏结合药物治疗常可奏效 第二页，共四十五页，2022年，8月28日 二、窄型心动过速的诊断与鉴别诊断 QRS波时间（宽度）0.12s，心率100次/min的心动过速称为窄型QRS波心动过速，为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态和P波与QRS波的相互关系。 第三页，共四十五页，2022年，8月28日 （一）常见窄型QRS波心动过速的分类与诊断要点： 窄型QRS波动心动过速 规则 | 窦性心动过速 | 房室结折返性心动过速（AVNRT） | 房扑 | 房速 | 旁道参与的房室（AVRT） 折返性心动过速 不规则 | 房颤 | 房室传导不规则的房扑 | 多源性房速 第四页，共四十五页，2022年，8月28日 1、房性心动过速（AT） 根据其电生理机制可分两类：即自律性与折返性房速，AT多见于有器质性心脏病患者亦可见于心脏无明显结构异常者，但长期反复发作特别是持续存在，可发生心动过速诱发的心肌病。 一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才需积极治疗。 药物治疗可抑制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内折返径路而终止心动过速；或通过减慢房室传导而降低心室率。 总的来说，AT特别是慢性AT的药物治疗效果不够理想。近年对AT起源部位的心内标测与射频消融治疗已取得较大进步，故伴严重症状的顽固性慢性AT患者应考虑射频消融治疗。 第五页，共四十五页，2022年，8月28日 药 物 适 应 证 用 法 洋地黄类 （西地兰） 症状性或伴心衰低血压 0.4～0.6mg稀释后静脉注射，总量可达1.0～1.2mg 维拉帕米 症状性但无心衰或低血压 5～10mg稀释后静脉注射，总量可达15mg，有效后40～80mg，每日3次，口服 普罗帕酮 同上 70mg稀释后静脉注射，总量可达210mg，有效后0.15～0.20,q8h口服 β阻滞剂 情绪激动或运动时发作且不伴低血压、急性心衰者 美多心安5～10mg稀释后静脉注射