第六章：人身保险.pptVIP

除外责任条款 第四十三条　投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。　　受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。 第四十五条　因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。 第九十四页，共一百六十三页。 8岁小学生林东东在镇上的一所小学读书，学校为包括他在内的所有学生投保了学生平安保险。每人保险金额2000元，保险期限为一年。因为林东东的父母已经离婚，林东东和他14岁的姐姐由母亲抚养，母亲与一个叫王明强的男子再婚。所以老师要求林东东填写受益人时，小男孩写上了继父的名字王明强。 再婚后，林东东的母亲与王明强因感情不和，平日经常吵架，甚至数次提出离婚分手。保险期限内的某一天，两人又一次大吵起来，这一次是为离婚后的家庭财产分割和子女问题而争吵。争吵中，王明强毒打林东东的母亲。林东东站在一边与继父王明强讲理，恼羞成怒的王明强竟然拿起刀来砍伤了小男孩。后来林东东不治身亡。当时，林东东的母亲冲上去与王明强拼命，也被王明强杀死。 案发后，王明强被逮捕，但是林东东被杀一事引发了他生前投保的学生平安保险的保险金如何给付的问题。 第九十五页，共一百六十三页。 （十二）完整合同条款 该条款规定，人寿保险单和作为附件的投 保单等构成保险双方的完整合同。 第九十六页，共一百六十三页。 （十三）免费观望期条款 在免费观望期内，投保人可以撤销合同， 保险公司将退还首期保费。 体检费用通常要扣除。 通常10天。 第九十七页，共一百六十三页。 第四节 健康保险 一、健康保险的概念 （一）定义 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。 构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件： 第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。 第二，必须是非先天性的原因所造成的。 第三，必须是由于非长存的原因所造成的。 第九十八页，共一百六十三页。 （二）健康保险与其他概念的对比 与疾病保险 与医疗保险 与意外伤害保险 与生育保险 第九十九页，共一百六十三页。 二、健康保险的特点 （一）保险期限 除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。 （二）精算技术 健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期(观察期)、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。 （三）健康保险的给付 关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。 第一百页，共一百六十三页。 （四）经营风险的特殊性 健康保险的经营风险主要是：医疗费用和医疗成本的不确定。 健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。其次，健康保险的业务管理涉及医学上的专业知识，因此保险精算人员在进行风险评估和产品定价时必须获得医学专家的帮助。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。 第一百零一页，共一百六十三页。 （五）合同条款的特殊性 健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。 健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。 （六）健康保险的除外责任 健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。 第一百零二页，共一百六十三页。 三、健康保险的种类 （一）健康保险的分类 1.按照保障范围 医疗费用保险和伤残收入保险 2.按照承保对象 个人健康保险和团体健康保险 3.按照实施形式 自愿投保的健康保险和强制实施的健康保险 4.按照给付方式 定额给付型、