【医院】新技术新项目申请表.docxVIP

精心整理 精心整理 欢迎下载 欢迎下载 附件 1  中医院新技术、新项目准入申报表 新技术、新项目开展人员名单 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 新技 一般项目 术分 一类 二类 必备 可选 科室自立项目 三级医院 类、 技术标准 （自 三类 重点项目 医院重点攻关项目 评） 必备 可选 项目名称 起止时间 年 月 ━ 年 月 负责人姓名 性别 民族 出生年月 职务 电话 职称 E-mail 最高学历 学科专长 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 科室技术力量、人力配备和设施： 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： 科室讨论意见： 科主任签字： 年 月 日 附件 2  中医院新技术、新项目审批表 申报科室： 科主任签字： 年 月 日项目名称： 新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日 院伦理委员会意见 签字： 年 月 日 院学术委员会意见 签字： 年 月 日 备注 附件 3  病历号姓名性别疾病名称有效评价① 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ………. 项目名称： 科室： 项目负责人： 科主任签字： 项目开展时间： 年 月 --- 年 月 开展病例：（共计 例） 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： （字数不限，不够可附页）