原发性胆汁性肝硬化指南解读课件.pptVIP

LOGO原发性胆汁性肝硬化Primary Biliary Cirrhosis （PBC）——指南与进展 概述v一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病v一种原因不明的主要由T细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症v一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变v自身免疫有关v小叶间破坏呈不可逆进行性进展v80%-90%为女性v84%伴有肝外自身免疫性综合征2 发现史v 1826年，Rayer发表了第一篇有关黄瘤发生在中年妇女身上的文章。v 1851年，Addison和Gall观察到了皮肤的结节性黄瘤和肝脏病理的相关性。v Virchon是第一位描述这些皮肤损害和胆汁郁积和肝硬化的相关性。v 在1876年，Hanot描述了高营养肝硬化和慢性瘙痒之间的关系，这阐明了由于肝实质损害所致的胆汁郁积是瘙痒的原因。3 病因学PBC 发病原因不清楚，有以下因素：1、遗传因素2、环境因素3、免疫学的因素4、细菌学的因素5、淋巴细胞改变6、白三烯作为致病因素7、肝细胞膜抗体4 遗传因素v 自身免疫性疾病、可能存在某些易感基因v 单卵双生双胞胎、一级亲属、家庭成员v 遗传易感性，通过免疫调节基因致病v PBC及其它自身免疫性疾病女性患者X染色单体增加v 导致特定的X连锁基因单倍体不足v PBC患者胆管细胞表达雌激素受体v 雌激素受体基因多态性与PBC病存在联系v 雌激素信号可维持胆管细胞正常形态5 环境因素v 环境中各种毒素、感染性物质、化学物质进入体内引起自身连续性免疫反应v PBC最常发生于工业和煤炭开采地区（英国）v 大量有毒物质包绕的联邦废弃物处置地（纽约）v 硫辛酸及同类化合物（6-溴己酸）可以和抗线粒体抗体发生交叉反应可以在实验动物中诱导产生AMAv 微生物 细菌含有丙酮酸脱氢酶复合物（PDC）可与哺乳动物发生完全交叉免疫反应v PBC患者肝组织引流区淋巴结中发现人类反转录病毒6 免疫因素v AMA靶抗原是2-酮酸脱氢酶复合物成员PDCv PBC患者T细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤v CD4、CD8自身反应性T细胞靶抗原为PDC-E2v 胆管损伤程度与与T细胞对自身PDC攻击程度一致v CD4 T细胞亚群分泌IL-177 v抗线粒体抗体（AMA）v线粒体内膜的酮酸脱氢酶复合体（PDC）表达v高度特异v见于90%-95%患者（vs 1%）8 原发性胆汁性肝硬化（PBC）小胆管的破坏Duodenum9 流行病学v女性65/100 000，男性12/100 000v有家庭聚集性病人亲属的线粒体抗体检出率升高v环境因素v90%的PBC患者为女性v年龄多为40~60岁，也有小至20岁或大至80岁10 自然史v一般人群AMA阳性率0.5%v从AMA阳性到持续肝功能异常6年（1-19年）vAMA阳性发展为PBC 不到10%v无症状患者10年生存率50%-70%v无症状患者平均生存期16年v有症状患者平均生存期5-8年v组织学分期进展1期 1.5年v54%的无症状PBC患者死于其它疾病11 v英国770例PBC患者，5年肝衰竭15%v欧洲236例PBC患者，5年肝衰竭25%v256例PBC患者（28%肝硬化），随访5.6年，食管静脉曲张31%，食管静脉曲张患者3年生存率59%，第1次出血后3年生存率46%。12 诊断符合下列标准中的两项v胆汁淤积的生化学证据：ALP升高；（ALP＞2ULN，或γGT ＞5ULN）；vAMA阳性；v肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据。13 生化检测vALP——肝内胆管缺失、炎症严重度；vALT/AST——汇管区、小叶坏死和炎症程度；vIgG升高——汇管区、小叶坏死和炎症程度；v胆红素——肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度v自发性消退的黄疸——可除外PBCvALT、AST升高4倍——可能存在其它疾病14 Immunological abnormalityAutoantibodyvAMA/AMA-M2vRFPositive rate96%70%vSMA66%vThyroid specific antibodyvANA41%23%vanti-DNA AbvIgM ?22%80%15 Histology组织学上分四期：vⅠ期 ，鲜红色胆管病变（汇管区炎症胆管损伤）这变化是局灶性的，所以不同部分以种分期具有局限性，因为 肝脏的vⅡ期，小胆管增生不同速度进展，各期可重叠。vⅢ期，疤痕（间隔纤维化和桥接形成）vⅣ期，肝硬化唯一有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受损16 v每期大约历经2年v肝活检并非诊断PBC所必需vPBC活检取样误差很常见v年龄超过70岁或有其它严重并发症，PBC不改变预期寿命，不需要肝活 检17 组化：PBC病人的Mallory （马洛里）小体 （× 820）18 　病理组化：PBC病人的胆汁淤积 （