压疮护理大课()课件.pptVIP

主要内容25 德国康复护理 教育 压力性溃疡—压疮的定义v身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏死。美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮：v压疮是局部皮肤及或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。 压疮分期v美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期：v1、怀疑深层组织损伤v2、Ⅰ期v3、Ⅱ期v4、Ⅲ期v5、Ⅳ期v6、无法界定阶段 主要内容25 德国康复护理 教育 压疮的评估与测量压疮的大小及深度v测量表面最宽、最长处v身体纵向为长，横向为宽。v测量伤口：记录 长×宽×深cm 压疮的评估与测量伤口潜行的测量：v潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。 压疮的渗出液评估（一）量的评估v无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。v少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。v中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。v大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞ 3块。 压疮的渗出液评估v（二）渗液颜色v澄清：通常被认为是正常v浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染v粉红色或红色：提示毛细血管损伤v绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外v黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出物v灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 压疮基底组织的评估v1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。v健康：牛肉样鲜红柔软发亮；v血流不足：淡红色、淡白或白灰色。v过长：高出皮肤平面 压疮基底组织的评估v2腐肉：松散，呈黄色，失去活力v3坏死：棕色或黑色，失去活力v4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、100% 伤口周围皮肤情况1.水肿2.伤口表皮增生v指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着 疼痛v疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。v长期， 偶尔， 换药时， 从不。 伤口感染局部症状：红、肿、热、痛v? 肉芽易破碎、流血v? 肉芽组织停止生长v? 渗液增加v? 气味恶臭v? 皮肤周围可有湿疹v? 伤口细菌培养阳性v全身症状：发热、血白细胞数升高 伤口记录照片库v伤口护理记录单v相机 测量尺v建立伤口专家小组 主要内容25 德国康复护理 教育 伤口愈合的过程v伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。 主要内容25 德国康复护理 教育 v伤口敷料营养缺乏糖尿病血液循环 压疮局部治疗方法 v1962年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料 ） 伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境优点：v 有利于坏死组织的溶解 ，纤维蛋白溶酶、免疫细胞趋化因子。v 有利于细胞的增殖分化和移行v保留渗出液内的生长因子并促进其释放v保持创面温度接近或恒定在人体常温: 37 度v保持伤口局部湿润v 降低感染率 最重要的伤口敷料水胶体敷料薄膜敷料 选择敷料的标准压疮分度其他：过敏、经济标准渗液量伤口阶段周围皮肤状况感染指针 根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（红斑期改善皮肤微循环和压疮及脆弱皮肤） 皮肤营养保护剂， 营养，增强皮肤屏超薄水胶体敷料泡沫敷料障和抵抗力，减轻压力黑期（干性坏死期）机械清创水凝胶加速坏死组织的分解与吸收黄期（炎症反应期）水凝胶加速坏死组织的分解藻酸盐类敷料泡沫类敷料与吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料上皮细胞在湿性环境透明薄膜里，移行的速度更快 I 期压疮处理 I 期压疮处理v水胶体敷料v透明薄膜v泡沫敷料（适于消瘦病人） Ⅱ期压疮—水疱的处理vA、小水疱：＜5mmv处理方案：保护皮肤，避免感染。v应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；v贴水胶体敷料或泡沫敷料v更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时） 水疱的处理B、大水疱：＞5mmv初期1~2天：v消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘—优拓—v方纱/棉垫v更换时间：qd或qodv2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料v更换时间：5~7天 Ⅱ期压疮的处理v伤口渗液少---- 水胶体敷料v更换时间：5-7天v伤口渗液多-----藻酸盐敷料、泡沫类敷料v更换时间 2-7天 Ⅲ度压疮v伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷料/银产品 Ⅳ期压疮v敷料使用同三度v真空清创疗法v 均匀施压引流v 填充局部组织缺损v 隔离细菌 感染伤口v临床表现: 红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液v伤口冲洗、外科