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亚健康评估表--第1页 健 康 评 估 信 息 调 查 表 一、基本信息： * 注： 为多选， 为单选 ○ 卡号:_______________ 姓名:______________ 性别: ○ 男 ○ 女 年龄:_______ 职 业 ○ 公司职员 ○ 技术人员 ○机管干部 ○ 医疗人员 ○ 金融行业 ○ 农民 ○ 工人 ○ 教师 ○ 家务待业 ○ 离退休人员 ○ 其他 婚姻状况 ○ 未婚 ○ 已婚 ○ 离异 ○ 丧偶 文化程度 ○ 小学 ○ 中学 ○大专 ○ 本科 ○ 本科以 — 工作单位 联系方式 通讯地址 ] 二、目前健康状况及家族史： a.您目前患有以下哪些疾病 慢性支气管炎 肺气肿 哮喘 高血压 脑出血 脑血栓 冠心病 肺心病 } 1 型糖尿病 2 型糖尿病 乳腺增生 乳腺癌 前列腺癌 先天性心脏病 高血压性心脏病 其他 b.您目前的健康状况是： 您在过去的一段时间感觉疲劳吗 | ○ 稍微疲劳 ○ 很疲劳 ○ 非常疲劳 ○ 无疲劳 同一年前相比，您的体重是 ○ 增加 ○ 基本不变 ○ 下降 ○ 不清除 在近一年内，您曾试图减过体重吗 ○ 是 ： ○ 否 您近半年内测过血压吗 ○ 未测过 ○ 测过 您近半年内测过血脂吗 ○ 未测过 ○ 测过 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛 ○ 是 ○ 否 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 … ○ 否 ○ 是 c.您的家族遗传史： 高血压 1 型糖尿病 2 型糖尿病 高血脂 冠心病 脑卒中 脑出血 | 肥胖 脑血栓 亲属（如：父患） ; 亲属（如：母患） ] 三、膳食营养： 1.您每日的主副比例： ○ 主食为主 ○ 主副食各半 ○ 主食为辅 ○ 副食为主 2.豆腐和豆制品摄入量： ○ 每天吃