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小儿呼吸机参数的调节河南省人民医院PICU 史长松 ? 机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。? 机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症。? 目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。 村民自制“山寨呼吸机” 维系15岁少女生命 机械通气模式自主呼吸完全控制通气控制＋支持CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV 机械通气参数的选择? 3N2L原则：? 3N: 正常频率，正常VT，正常I：E比? 2L: 低压力，低氧浓度? 维持PaO (60mmHg-90mmHg)2? 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。 机械通气参数的选择1.氧浓度（FiO ）22.容量参数： 气体流速（Flow）L／min或L/秒潮气量（Tidal Volume，VT）每分通气量（minute ventilation，MV）3.压力参数： 吸气峰压（PIP）吸气未正压(PEEP)平均气道压（MAP）同步触发灵敏度4.时间参数 ：通气频率(Rate)吸气时间（IT）呼气时间 （ET）5.吸气温度 机械通气参数的选择? 氧浓度（FiO ）2? 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO 应尽可能地低。2? FiO 应设置使PaO 为60-90 mmHg(新生儿)22? 而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。? PaO :53-83mmHg对新生儿是正常的2? PaO :98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.2 FiO2? 心肺复苏?100% 30 min80% ?12 h55% ? 长期? 无呼吸系统病变?〈40%? 呼吸系统病变?40%-80% 容量参数? 气体流速（Flow）L／min或L/秒? 流速(L/分)＝60(秒)?VT(L)/Ti(秒)? 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。CPAP即持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure) 潮气量（Tidal Volume，VT）n呼出气潮气量使气道峰压不超过35cmH2O，吸气平台压不超过30cmH20?儿 童: 6-8 m1/kg?新生儿: 6-8 m1/kg?早产儿: 8-10 m1/kgn一般选择10～15m1/kg(考虑机械死腔或漏气)nVT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.n小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免，漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气. 容量参数? 每分通气量（minute ventilation，MV）? MV=VT?R? 较单用VT全面? 新生儿:150-250ml/分? 幼儿:800-1200ml/分? 每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的 压力参数吸气峰压（PIP）：正常 10-20cmH2O新生儿 10-15cmH O（轻） 20-25cmH O（重）22轻度病变 20-25cmH2O中度病变 25-30cmH2O严重病变 30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断 压力参数n 基线压(baseline pressure):? 在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEEP时高于大气压.n 平台压或停顿压(plateau pressure,pausepressure):? 指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP. 压力参数? 肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病PIP不应超过20-25cmH2O? 更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階.? 压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波,? 既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击PIP不能太高！！ 呼气末正压(PEEP)nPEEP可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.无呼吸系统病变 2-3 cmH20呼吸系统病变 4-6 cmH20 呼气末正压(PEEP)n 更改PEEP每次以1-2 cmH O为宜。2n 拔管前PEEP推荐最低为2 cmH O。2n 新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH O)2n 有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。 呼气末正压(PEEP)最佳PEEPn 对循环无不良影响n 最大的肺顺应性,最小的肺内