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50 岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林? 关键词：胡大一 阿司匹林 缺血性心血管病 动脉粥样硬化 编者按：日前，英国医学杂志等对“50 岁以上人群是否都应该使用阿司匹林?、”“高血压患者是否应该使用阿司匹林?”等议题展开了讨论,胡大一教授针对中国人群情况，从阿司匹林防治ICVD 的疗效、5 0 岁以上人群是否应该使用阿司匹林、高血压患者是否应该使用阿司匹林、阿司匹林与出血、50 岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林等全方位给予了详细阐述. 随着人们生活方式、饮食习惯的改变,以及人口老龄化,高血压已成为人类发病率最高的疾病之一。统计资料显示,仅我国高血压患者已高达 1.6 亿。高血压患者同时也是缺血性心血管病(ICVD)的高危人群,我国资料显示,高血压人群 ICVD 发病率较血压正常者高 3~5 倍,因此每天 1 片阿司匹林预防ICVD 也是高血压患者的主要治疗手段之一。随着内科医师健康研究、高血压最适治疗研究和女性健康研 究的揭晓,英国医学杂志等对“50 岁以上人群是否都应该使用阿司匹林?”、“高血压患者是否应该使用阿司匹林?”等议题展开了讨论,就中国人而言,是否所有 50 岁以上高血压患者都应该使用阿司匹林呢? 一、阿司匹林防治ICVD 的疗效 阿司匹林对 ICVD 二级预防的疗效已毋庸置疑,2002 年抗栓试验协作组荟萃分析287 项随机临床对照研究,结果显示抗血小板治疗 使严重血管事件减少1/4:其中非致死性心肌梗死减少1/3,非致死性卒中减少 1/4,心血管死亡减少 1/6。量效分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量为75~150 mg/d,小于 75 mg/d 疗效与安慰剂无差异(P=NS)。2006 年 AHA/ACC 指南据此推荐:除非有禁忌证,动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75~162 mg/d(I A)。 阿司匹林一级预防证据相对较少,迄今共有 6 项随机临床对照研究,2002 年荟萃分析显示:随着患者冠心病风险增加,使用阿司匹林获益增加,而风险不变(图 1),据此 2006 年 AHA/ASA 动脉粥样硬化事件一级预防的指南建议:阿司匹林应长期用于 10 年心血管事件危险≥6％~10％的人群,以防止首次心脑血管事件的发生(I A)。即一级预防不是所有人群都适用,需要权衡患者的获益风险,只有获益超过风险的人群才适合使用。 如何评价10 年心血管疾病风险?美国有Framingham评估量表, 欧洲有 SCORE 评估量表。我国武阳丰等2003 年发表国人ICVD 风险评估量表,需注意的是该量表由于未包括心绞痛,其预计值偏低(40 岁以上人群 10 年绝对值低3％~5％)。临床常用的简易评价方法为: 男性40 岁并有两项或以上危险因素或50 岁并有1 项或以上危险因素;女性50 岁并有两项或以上危险因素或60 岁并有 1 项危险因素,其 10 年 ICVD 风险多在 6％~10％以上。危险因素包括:高血压、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、吸烟和冠心病家族史(一级亲属男 55 岁,女65 岁)。 上述危险因素中糖尿病为心血管疾病等危证,美国糖尿病学会 2 006 指南推荐:2 型糖尿病伴以下任一高危因素者, 应用阿司匹林75 ~162 mg/d 一级预防心脑血管疾病(A)。危险因素包括:年龄40 岁,吸烟,肥胖,高血压(130/80 mmHg),血脂异常,微量或明显白蛋白尿,冠心病家族史。 二、50 岁以上人群应该使用阿司匹林吗? 1989 年发表的 22071 名美国内科医师自己参与的内科医师健康研究显示,阿司匹林使健康男性首次心肌梗死发生率下降44％(P 0.0001),亚组分析显示与 40~49 岁年龄组相比,50 岁以上所有年 龄段受试者均显著获益(P=0.02)。2005 年发表的49876 名美国女性医务工作者亲自参与、历时 10 年的女性健康研究显示,阿司匹林使45 岁以上健康女性(10 年ICVD 风险仅2.3％)首次脑梗死发病率下 降 24％(P=0.009)。上述 2 个研究奠定了45~50 岁以上人群大部分应该使用阿司匹林的循证医学基础,许多国外专家据此提出 50 岁以上绝大部分人群应该使用阿司匹林并对此展开了讨论。 我国“十五攻关”资料显示,45~55 岁年龄段 10 年 ICVD 风险为 1.6 4％(男)和 3.88％(女),55~60 年龄段则分别为 4.24％和 5.77％, 如果考虑心绞痛风险(+3％~4％),则绝大部分人群风险已超过 6％ 的指南标准(美国 50~55 年龄段平均风险为 8％),如无禁忌证,我国50 岁以上人群同样可能具有使用阿司匹林一级预防的指征。 三、高血压患者是否应该使用阿司匹林? 18790 例高血压患者参与的HOT 试验结果显示,阿司匹林使血压控