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见证取样记录表 见证取样记录表 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 工程名称施工单位监理单位 工程管理单位样品名称 取样部位 11 采区 4 号煤辅助运输巷掘进 江苏省矿业工程公司第四工程处大同焦煤矿项目部山西新星项目管理有限责任公司 大同市焦煤矿有限责任公司 有粘接钢绞线 出厂编号或批号巷道 0 米—100 米 取样数量 生产厂家 取样地点 封样设施 见证记录 现场取样 见证员签字取样员签字 见证检测单位接收人 记录日期 3×3m 天津大强钢铁有线公司大同焦煤矿 见证单位盖见证取样专用章： 代表批量 2 吨生产日期 取样日期封样人员 山西新星项目管理有限责任公司 见证号合格证号监理部取样签字签章 接收日期 2011 年 月 日 2011 年 月 日 本表一式四份，监理、施工、工程管理单位、检测试验室各留一份， 工程名称施工单位监理单位 工程管理单位样品名称 取样部位 大同焦煤矿 11 采区 4 号煤辅助运输巷掘进掘进工程江苏省矿业工程公司第四工程处大同焦煤矿项目部山西新星项目管理有限责任公司 大同市焦煤矿有限责任公司 有粘接钢绞线 出厂编号或批号巷道 100 米—300 米 取样数量 生产厂家 取样地点 封样设施 见证记录 现场取样 见证员签字取样员签字 见证检测单位接收人 记录日期 3×3m 天津大强钢铁有线公司大同焦煤矿 见证单位盖见证取样专用章： 代表批量 4 吨生产日期 取样日期封样人员 山西新星项目管理有限责任公司 见证号合格证号监理部取样签字签章 接收日期 2011 年 月 日 2011 年 月 日 本表一式四份，监理、施工、工程管理单位、检测试验室各留一份， 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 见证取样记录表 工程名称施工单位监理单位 工程管理单位样品名称 取样部位 大同焦煤矿 11 采区 4 号煤辅助运输巷掘进掘进工程江苏省矿业工程公司第四工程处大同焦煤矿项目部山西新星项目管理有限责任公司 大同市焦煤矿有限责任公司 有粘接钢绞线 出厂编号或批号巷道 300 米—500 米 取样数量 生产厂家 取样地点 封样设施 见证记录 现场取样 见证员签字取样员签字 见证检测单位接收人 记录日期 3×3m 天津大强钢铁有线公司大同焦煤矿 见证单位盖见证取样专用章： 代表批量 4 吨生产日期 取样日期封样人员 山西新星项目管理有限责任公司 见证号合格证号监理部取样签字签章 接收日期 2011 年 月 日 2011 年 月 日 本表一式四份，监理、施工、工程管理单位、检测试验室各留一份， 见证取样记录表 见证取样记录表 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 工程名称施工单位监理单位 工程管理单位样品名称 取样部位 取样数量 生产厂家 大同焦煤矿 11 采区 4 号煤辅助运输巷掘进掘进工程江苏省矿业工程公司第四工程处大同焦煤矿项目部山西新星项目管理有限责任公司 大同市焦煤矿有限责任公司 碳素结构热轧钢带 出厂编号或批号巷道 0 米—300 米 4 条 代表批量 400 条 大同市南郊区聚源矿山防 生产日期爆器材经销处 取样地点 封样设施 见证记录 现场取样 见证员签字取样员签字 见证检测单位接收人 记录日期 大同焦煤矿 见证单位盖见证取样专用章： 取样日期封样人员 山西新星项目管理有限责任公司 见证号合格证号监理部取样签字签章 接收日期 2011 年 月 日 2011 年 月 日 本表一式四份，监理、施工、工程管理单位、检测试验室各留一份， 工程名称施工单位监理单位 工程管理单位样品名称 取样部位 取样数量 生产厂家 大同焦煤矿 11 采区 4 号煤辅助运输巷掘进掘进工程江苏省矿业工程公司第四工程处大同焦煤矿项目部山西新星项目管理有限责任公司 大同市焦煤矿有限责任公司 碳素结构热轧钢带 出厂编号或批号 巷道 300 米—500 米 4 条 代表批量 300 条大同市南郊区聚源矿山防 生产日期 爆器材经销处 取样地点 封样设施 见证记录 现场取样 见证员签字取样员签字 见证检测单位接收人 记录日期 大同焦煤矿 见证单位盖见证取样专用章： 取样日期封样人员 山西新星项目管理有限责任公司 见证号合格证号监理部取样签字签章 接收日期 2011 年 月 日 2011 年 月 日 本表一式四份，监理、施工、工程管理单位、检测试验室各留一份， 见证取样记录表 见证取样记录表 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 每张记录表只填写一种原材料，试件或试块。 工程名称施工单位监理单位 工程管理单位样品名称 取样部位 取样数量 生产厂家 大同焦煤矿 11 采区 4 号煤