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定西市教师资格认定体检表 申请资格种类： 报名号: 体检人基本信息 姓名 性别 年龄 1寸照片 身份证号 既往病史 1.肝炎口 2.结核口 3.皮肤病口 4.性传播性疾病口 5.精神病口 6.其他口 受检者确认签字： 体 检 项 目 眼科 裸眼 视力 左： 矫正 视力 左：矫正度数 医师意见： 签名： 右： 右：矫正度数 色觉 检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（）黄（）绿（）紫（） 眼病 耳鼻喉科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见： 签名： 嗅觉 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 ,是否 口吃 医师意见： 签名： 才凶 其它 内科 血压 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神系统 腹部器官 肝 脾 肾 其他 说明：1.此表为定西市申请认定教师资格人员体检专用表（A4双面打印）； 体 检 项 目 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 签名： 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 其他 仅限幼儿 园教师资 格（必查） 淋球菌 梅毒螺旋体 医师意见： 签名： 滴虫 外阴阴道假丝酵母 菌（念珠菌） 其他 胸部正位 片 有无传染病 医师意见： 签名： 化验检查 （附化验 单据） 血常规、肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）、肾功三 项、血糖、类风湿因子、尿常规 医师意见： 签名： 体 检 医 院 结 论 体检医院公章 年 月 日 2.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现收回资格证书； 3.主检医师填写“医师意见”为“合格或不合格”两种结论，简要说明原因并签名。体检单 位填写“体检医院结论”并加盖公章，结论分别填写为“合格或不合格二