慢阻肺患者护理查房.docxVIP

护理查房记录科室：一科 时间：2015-06-17 地点：一科办公室参加人员： 讨论性质：1.普通□ 2.特殊□ 疑难□ 危重□ 3. 死亡□ 查房对象： 床号：3： 性别：男年龄：76 岁 住院号 诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺心病 3.心功能 3 级 4.高血压病 3 级，极高危组 主持者： 职务：带教 职称：主管护师记录者： 一、 责任护士汇报病情及护理情况： 1.简要病情： 患者因“反复咳嗽、咯痰、喘息2 余年，再发加重伴心悸、双下肢浮肿 1 月”于 2015-6-9 9:43 门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住我科。入院时生命体征T:36℃ P96 次/分 R24 次/分 BP121/83mmHg SPO2:95%。患者在安静状态下亦觉喘息、气促。既往有“高血压”病史 5 年，血压最高 180/110mmHg，近期服用“非洛地平缓释片 5mg/d”，血压控制尚可。吸烟 40 余年，2-3 支/天， 已戒烟 3 余年。患者自起病以来，饮食、睡眠稍差，小便量少（600ml/d），大便正常。压疮评分 19 分，跌倒评分 4 分，导管评分 0 分。近 2 天 24h 入量：1600ml-1800ml （输液量：952ml），出量：1100ml-1200ml。2、治疗原则： ①予科护理常规、一级护理，持续低流量吸氧 2 升/分(22h/d)，遥测心电监测及血氧饱和度监测(22h/d)。 ②急查血气分析、血生化、心肌酶等，完善相关检查。 改善血供。控制液体量，呋塞米利尿以减轻心脏负荷。（利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防）③.予“头孢甲肟”抗感染，“多索茶碱”平喘、“溴已新”祛痰、“谷红” 改善血供。控制液体量，呋塞米利尿以减轻心脏负荷。（利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防） 3、入院后辅助检查结果 ①2015/6/9 10:58:11 急诊血气相关参数分析: PH 值:7.457、氧分压:96.9mmHg、二氧化碳分压 39.8mmHg。 ②2015/6/10 血化验结果示：超敏 C 反应蛋白:6.9mg/L（0-6）提示：感染。血生化：尿酸:531umol/L（202-416）提示：痛风可能、钾:3.0mmol/L（3.5-5.3）。高敏肌钙蛋白 T:0.021ng/ml（0-0.014）， 红细胞沉降率测定:65mm/h（0-15） 提示：炎症。 ③2015/6/10 胸片示：双肺中下野斑片、索条影，主动脉瓣钙化。胸部、腹部 CT+ 增强示：慢支炎并肺气肿、肺部感染，心脏彩超示：左室舒功能降低。肺功能为轻度混合性通气功能障碍。 二、 带教查体： 洗手，擦腋下，量体温、量血压、听诊 三. 目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施1、护理问题： ⑴气体交换受损 ：与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关。 ⑵清理呼吸道无效 与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。 ⑶活动无耐力：与心肺功能减退有关。 ⑷体液过多：与心输出量减少有关。 ⑸知识缺乏：患者不了解相关疾病知识有关。 ⑹潜在并发症：电解质紊乱。 2、护理目标 ⑴病人喘息症状减轻 ⑵呼吸道通畅，能有效咳嗽 ⑶活动耐力逐渐增加 ⑷尿量增加，水肿减轻或消失 ⑸患者及其家属基本了解相关疾病知识。 ⑹纠正酸碱失衡电解质紊乱。 3、护理措施： ①保持病室空气新鲜，其温度、湿度适宜。②给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。 ①保持病室空气新鲜，其温度、湿度适宜。 ②给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。 ③给予持续低流量吸氧2L/min（22h/d)。 ④指导病人有效的呼吸技巧 ，如腹式呼吸及缩唇呼吸。 ⑤鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。 ⑥定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、 烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。 ⑦必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩剂，并密切观察药物的副作用。 ⑵清理呼吸道无效 与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。 评估患者痰液的颜色、量、性质并向病人讲解排痰的意义，指导其进行有 效排痰技巧，使痰排出。排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向， 效排痰技巧，使痰排出。排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向， 由下向上。适当增加饮水量，遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。 ⑶活动无耐力：与心肺功能减退有关。 ①评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。 ②鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加活动量。 ③根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易 接触到的位置。以减少能量消耗。 ④鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力给予易消化、易咀嚼的食物，励 少量多餐，以减少用餐时的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药，