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住院待遇标准 （一)、住院医疗费用中，个人应负担以下费用： 1、自费费用；（标志为医保全自费） 2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用）；（标志为乙类） 3、起付标准及以下费用； 4、共付段自付费用； 5、超过统筹基金年度累计最高支付限额部分的费用； * 第十八页，共五十七页。 （二）每次住院起付标准 * 第十九页，共五十七页。 （三）共付段基金支付比例 * 第二十页，共五十七页。 （四）住院床位费每床日结算标准 * 第二十一页，共五十七页。 住院注意事项： 一、住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。 二、出院后因病情需要，符合入院标准的可再次入院治疗，与出院时间长短无关。 * 第二十二页，共五十七页。 重大疾病相关定义（职工） 1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。（2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元） 2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。 * 第二十三页，共五十七页。 大病保险要点（居民） 1、报销范围：住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用； 2、参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付60%。 参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付90%。 解读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分； 第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线； * 第二十四页，共五十七页。 2017年广州市城乡居民大病医疗保险政策调整前后待遇标准对比 第二十五页，共五十七页。 职工的重大疾病和居民的大病保险只需理解，不需要我们计算，当参保人就医情况达到特定要求后，系统会自动计算报销。 * 第二十六页，共五十七页。 鉴别大额疾病 参保人普通疾病住院每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍（以下简称“大额医疗费用”）的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的部分，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。 超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。 * 第二十七页，共五十七页。 个人先自付费用比例 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定执行： * 第二十八页，共五十七页。 广州市社会医疗保险按病种付费及 指定手术单病种政策解读一、按病种付费政策规定二、指定手术单病种政策规定 第二十九页，共五十七页。 一、按病种付费政策规定 《广州市人力资源和社会保障局关于开展社会医疗保险按病种付费工作的通知》（穗人社函〔2017〕238号） 《广州市社会医疗保险按病种付费就医及结算管理指引》的通知（穗医管[2017]62号） 第三十页，共五十七页。 （一）确定病种： 1、结合219号文规定的病种，并参考国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部下发的按病种收费病种确定我市116个按病种付费病种； 2、疾病诊断分类以第一诊断的ICD-10编码为标准；疾病治疗分类以主要手术或操作的ICD-9-CM3编码为标准。 注：实际开展工作中，主要手术或操作暂以医保诊疗项目编码为准。 第三十一页，共五十七页。 （二）适用范围1.覆盖人群：本市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险的参保人员，在定点医疗机构住院发生的指定病种医疗费用；2.定点医疗机构范围：具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗费用均纳入按病种付费范围。 第三十二页，共五十七页。 结算标准1、费用范围：按病种付费的费用范围包括参