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消化道穿孔与腹腔真菌感染 重庆医科大学附属第一医院 中心ICU 徐 昉 ICU真菌感染病例分享 现在是1页\一共有36页\编辑于星期二 病例资料 余××，男，64岁 5年前：反复中上腹疼痛，以中上腹和右上腹为主，与进食无关，可自行缓解。 2年前：突发右上腹绞痛，B超证实胆囊结石伴炎症，未治疗自行缓解。 3月前：上述症状再发，未治疗自行缓解。 现在是2页\一共有36页\编辑于星期二  基础疾病 糖尿病10年，血糖控制6～10mmol/L 无糖尿病肾病 高血压不明确 现在是3页\一共有36页\编辑于星期二  10天前：体检/上腹部增强CT/30 min 中上腹剧痛/心累/气促/全身酸痛 “造影剂过敏” 应对性治疗 结局：腹痛难忍 呼吸困难 未明确诊断 机械通气 ICU 现在是4页\一共有36页\编辑于星期二  7天前： 腹痛持续/板状腹/严重呼吸困难/休克 感染性休克/腹膜炎/ARDS 腹膜炎的原因？ 院外会诊 现在是5页\一共有36页\编辑于星期二  院外会诊 腹腔穿刺：大量浑浊液体，涂片大量真菌 消化道穿孔？ 现在是6页\一共有36页\编辑于星期二  腹腔引流液X片（高密度征象） 消化道穿孔！ 术中发现： 十二指肠巨大溃疡 5×5cm 穿孔溃疡缝合、修补；胃造瘘；空肠造瘘 现在是7页\一共有36页\编辑于星期二  术后 1～3天 ICU 机械通气 营养支持 奥美拉唑 抗感染： 亚胺培南、去甲万古霉素、氟康唑 二次院外会诊 现在是8页\一共有36页\编辑于星期二  电解质： K+ 5.5mmol/L 肾功能： Cr 325umol/L，UREA 293mmol/L 心肌酶谱： CK 1917u/L，CK-MB 29u/L 血常规： WBC 24.1×109/L，N 0.96 Hb 101g/L，PLT 140×109/L 肝功能： ALT 127u/L，AST 238u/L 血气分析： PH 7.09，PCO2 58mmHg PO2 75mmHg，BE -12 现在是9页\一共有36页\编辑于星期二  心电图： 心房扑动、完全性右束支传导阻滞 腹水培养：嗜麦芽假单胞菌（＋） 铜绿假单胞菌（3＋） 克柔念珠菌（3＋） 现在是10页\一共有36页\编辑于星期二 体格检查 T37.8℃，P 124次/分，BP 133/81mmHg 嗜睡 双下肺呼吸音低 心脏不大，心率124次/分，律不齐 腹部饱满，见造瘘管，伤口辅料少许渗血渗液，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（中下腹明显），肠鸣音3次/分 四肢肌力正常，病理反射（-） 现在是11页\一共有36页\编辑于星期二 入院诊断 剖腹探查术后： 十二指肠溃疡穿孔修补术 胃造瘘术 空肠造瘘术 腹腔引流术 急性弥漫性腹膜炎 腹腔真菌感染 肺部感染 2型糖尿病 心房扑动 MODS ARDS 急性肾功能不全 急性肝功能不全 急性心肌损害 高钾血症 代谢性酸中毒 低蛋白血症 胆囊结石 完全性右束支传导阻滞 现在是12页\一共有36页\编辑于星期二 治疗困境 内环境如何稳定？ 肾功能衰竭的原因和地位如何？ 抗感染方案如何选择？ 修补口瘘会不会发生？什么时候发生？ 现在是13页\一共有36页\编辑于星期二  内环境稳定 酸中毒 高钾血症 肾功能衰竭的原因和地位如何？ 现在是14页\一共有36页\编辑于星期二  抗感染方案如何选择：抗真菌 培养药敏： 氟康唑（耐药） 伊曲康唑（耐药） 伏立康唑（敏感） 现在是15页\一共有36页\编辑于星期二  矛盾1：唑类的交叉耐药 菌属 菌株数 %S %SDD %R 克柔 念珠菌 2674 79.1 11.4 9.4 ARTEMIS DISK Surveillance Program Pfaller. J Clin Microbiol 2007 氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性 抑菌圈：S≥17 mm; SDD14 to 16 mm; R ≤13 mm. 现在是16页\一共有36页\编辑于星期二  矛盾2：急性肾功能不全 Cr 325umol/L UREA 293mmol/L 伏立康唑： 静脉制剂的赋形剂：磺