医院感染管理工作手册.docxVIP

大英县人民医院 感染管理工作手册 年度科别科主任大英县人民医院感染管理委员会印制 目录 大英县人民医院感染管理考核标准 相关处置流程 填写说明 医院感染管理小组人员组成及职责 医院感染管理年度工作计划 医院感染管理工作例会 院感知识培训记录 医院感染管理小组活动管理记录 院感知识外出学习、进修培训登记表 工作质量统计指标 年度工作总结 大英县人民医院感染管理考核标准 一、医院感染管理软件资料 年度工作计划、工作总结（每项扣1分）。 科室医院感染管理小组名单、职责（每项扣1分）。 本科室预防、控制医院感染知识的培训每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分），个人接受培训有记录（每少一次扣0.2分）。 医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分）。 科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签名（每项扣0.5分）。 每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2分）。 医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0.2分）。 二、医院感染管理监测项目 医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整治；医院感染科每天负责回收、登记；医院感染发生率＜8%,漏报率＜20%（每项扣0.5分）。 住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。无迟报、漏报（每项扣0.5分）。 特殊感染案例报告及时，或有医院感染爆发流行时及时报告（每项扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行。 多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施,个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1分）。 空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、透析液的监测：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每项扣0.5分）。 使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml,不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次,2%戊二醛有效浓度监测每周一次,记录结果并保存（超标每项扣0.5分,其它每项扣0.2分）。 重要部位空气消毒每天2次,特殊感染时临时加消毒,记录签名并保存（每项扣0.2分）。 三、病房管理 1、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫,遇污染及时消毒（每项扣0.5分）。 2、病人使用的床单、被套、枕套每周更换1~2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（每项扣0.2分）。 3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（每项扣0.5分）。 4、病床应湿式清扫,一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（含氯500mg/L）。病人出院、转科或死亡后,床单位必须进行终末消毒处理（每项扣0.2分）。 5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显,分开消毒、清洗、悬挂晾干（每项扣0.2分）。 6、感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑色塑料袋内,损伤性垃圾置入利器盒内,达容器的3/4后及时更换，分类收集，不得混放，标识清楚，专人负责回收，指定路线，专用容器，密封运送，签名及时（每项扣0.2分）。 7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施（每项扣1分）。 四、重点科室、重要部位的医院感染管理要求 1、室内布局合理，物品摆放整洁、规范，清洁区、污染区分区明确；有手消毒设施（每项扣0.2分）。 2、每班对台面、地面进行湿式清扫，每日消毒一次（含氯消毒剂500mg/L）遇感染时及时消毒处理（含氯消毒剂1000mg/L-2000mg/L）（每项扣0.2分）。 3、医护人员进入室内应医帽整洁、着装，备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程（每项扣0.2分）。 4、无菌物品必须一人一用一灭菌（每项扣1分）。 5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，标识清楚，每周更换2次，容器每周灭菌2次（过期灭菌包每个扣1分，其余每项扣0.2分）。 6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水（每项扣1分）。 7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，标识清楚，最好采用小包装（每项扣0.2分）。 8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装（每项扣0.5分）。 9、浸泡使用的无菌持物钳，按规范更换消毒液、检测浓度，标明更换时间（每项扣0.2分）。 10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，上层放清洁物品，下层放污染物品（每