医院感染防控工作各种流程资料.docxVIP

医院感染管理质量控制流程 依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准分管副院长 医院感染知识培训流程 信息系统预警f科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例—临床科室 上报医院感染管理科院感专职人员进入临床，进行循证 对提出的医院感染爆发原因的假设进行验证，探讨爆发原因，评价初步的整改措施是否有效确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，汇总相关报表医院感染管理科对整改意见进行评价 医院感染管理科对整改意见进行评价 抗菌药物使用标本送检监测流程 医院感染管理专职人 医院感染管理专职人 * 统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准N30%合格记录不合格项查找不合格的原因和环节探讨措施，进行整改定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表评价整改情况医务人员手卫生监测流程采样：被检人员五指并拢 记录不合格项 查找不合格的原因和环节 探讨措施，进行整改 定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表 评价整改情况 剪去手接触的部位，将棉拭子放A10ml稀释液的试管内振打数次 接种平板，37°C恒温箱培养48h待看结果结果判断：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数W10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数W5cfu/cm2多重耐药菌监测、报告、处置流程 K 外来器械管理流程 一次性无菌用品管理流程 注、 1、使用科室将医疗用品申请表〔需科室负责人签字〕 2、首营企业或首营品种经感染管理科审核 3、仓库进行清点、验收〔包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人〕 门〔急〕诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员预检分 临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人〔疫情报告、及时处置〕转往指定定点医院 1、所有住在新生儿室和转出 A新生儿室48h的新生儿 2、指定人员填新生儿日志 是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。假设发日生以上疑似情况 主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物C实验室提供培养结果。 院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染 r、1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。 2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施J 无菌手术切口感染监测流程 导管相关性血流感染监测流程 外科手术部位感染监测流程 手术室采取标准预防措施特殊感染手术的应急流程 手术室采取标准预防措施 手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称评估〔1〕为何种特殊感染 〔2〕感染部位、程度 〔3〕手术方式、预计手术历时〔4〕术中所需手术用物和器械〔5〕所需护士人数 用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌安排在专用手术间实施手术病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭并注明统一给承包商洗消锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。 污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后暂放储存间，给承包商处理。 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。 手术间净化3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染等患者的手术。 注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。 暴露时间规定：1类环境30分钟II类环境15分钟IIIW类环境5分钟 物体外表污染监测流程 血液透析用水和透析液染菌量监测流程 用两支无菌试管分别采取透析用水〔在水路进入血液透析机的位置收集标本〕和透析液〔透析器出口处或透析液进入透析器的位置收集标本〕采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入45°C普通营养琼脂15?18ml,边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36+1C恒温箱培养48h。 结果判定：透析用水和透析液细菌菌落总数W200cfu/ml并不得检出致病微生物 使用中消毒剂的监测流程 压力蒸汽灭菌效果监测流程下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片〔含菌量为X105?X106cfu/片〕分别放入一小纸袋内，置于标准测试包内。 标准测试包置于压力蒸汽灭菌器排气口上方。并设阳性对照和阴性对照。 将菌片置