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冠心病循环系统疾病第1页/共115页 2心肌梗死Myocardial infarction第2页/共115页 3概　　念冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死第3页/共115页 4临床特征持久的、剧烈的胸痛血清心肌坏死标记物增高心电图特征性、进行性改变严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克第4页/共115页 5一、病因和发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化斑块不稳定血管腔急性闭塞第5页/共115页 6一、病因和发病机制斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛第6页/共115页 7第7页/共115页 8第8页/共115页 9二、病　　理第9页/共115页 10㈠冠状动脉病变左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结第10页/共115页 11㈠冠状动脉病变左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室第11页/共115页 12㈡心肌病变冠状动脉急性闭塞后20-30min心肌细胞开始坏死1-2h大部分心肌细胞坏死1-2w坏死组织被吸收并纤维化6-8w纤维瘢痕愈合第12页/共115页 13㈡心肌病变透壁性MI——心内膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陈旧性MI第13页/共115页 14三、病理生理左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑第14页/共115页 15泵衰竭——Killip分级Ⅰ级：无心衰，无啰音Ⅱ级：左心衰，啰音50%肺野Ⅲ级：肺水肿，啰音50%肺野Ⅳ级：心源性休克第15页/共115页 16四、临床表现㈠先兆不稳定型心绞痛㈡症状第16页/共115页 17⒈胸　　痛多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长第17页/共115页 18⒈胸　　痛休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部第18页/共115页 19⒈胸　　痛少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者第19页/共115页 20⒉全身表现发热、白细胞增高、血沉增快发病24-48h出现持续1w左右 坏死物质吸收所致第20页/共115页 21⒊胃肠道症状可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关第21页/共115页 22⒋心律失常75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见第22页/共115页 23⒋心律失常室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少第23页/共115页 24⒌低血压和休克20%多发生于起病后数小时-数日内梗死面积40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足第24页/共115页 25⒍心力衰竭32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭第25页/共115页 26㈢体征⒈心脏体征心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音第26页/共115页 27㈢体　　征⒉血压多数降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相关体征第27页/共115页 28五、实验室及器械检查第28页/共115页 29㈠ECG⒈特征性改变STEMI①ST段弓背向上型抬高(损伤)②宽而深的病理性Q波(坏死)③T波倒置(缺血)第29页/共115页 30第30页/共115页 31NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高第31页/共115页 32NSTEMI第32页/共115页 33第33页/共115页 34⒉动态演变STEMI⑴超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖第34页/共115页 35第35页/共115页 36前壁AMI超急期第36页/共115页 37第37页/共115页 38第38页/共115页 39⑵急性期数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w第39页/共115页 40⑵急性期数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存第40页/共115页 41第41页/共115页 42第42页/共115页 43⑶亚急性期数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存第43页/共115页 44第44页/共115页 45前壁AMI演变期第45页/共115页 46第46页/共115页 47⑷慢性期陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波第47页/共115页 48第48页/共115页 49NSTEMI普遍性ST段