影响滤器凝血的因素及抗凝选择.pptxVIP

影响滤器凝血的因素及抗凝选择第一页，共四十九页，2022年，8月28日 抗凝背景天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。第二页，共四十九页，2022年，8月28日 CRRT在ICU中的应用第三页，共四十九页，2022年，8月28日 抗凝总体目标滤器和管路充分抗凝全身抗凝及其不良反应最小化第四页，共四十九页，2022年，8月28日 抗凝目的管路寿命：18~30h，以获得 最佳清除效能 最低治疗费用第五页，共四十九页，2022年，8月28日 影响滤器凝血的主要因素患者因素（病情的好坏，全身状态好坏）血小板数量和功能组织因子途径凝血激活自体抗凝剂含量减少AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂纤溶抑制剂血制品输注第六页，共四十九页，2022年，8月28日 血管通路（血滤管引血是否通畅）位置不良或扭曲血管充盈患者体位胸腔负压导管物理性质第七页，共四十九页，2022年，8月28日 对血管通路的要求 IRRT需要流量250-400ml/min； CRRT需要流量150-200ml/min；一般双腔导管能满足 150--250ml/min。如何判断血管通路是否符合要求？ 使用空针回抽，如要求血流速为200ml/min， 则6秒内需通畅抽出20ml血液，才能符合要求。第八页，共四十九页，2022年，8月28日 血滤管路（材料怎么样）滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被）管路（材料、包被）动静脉壶血液-空气接触第九页，共四十九页，2022年，8月28日 参数设置（设置是否合理，护理的怎样）血流量滤过分数置换模式护理因素报警处理时间第十页，共四十九页，2022年，8月28日 抗凝方法标准肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法无肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法直接凝血酶抑制剂肝素类似物 X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂 前列腺素抗凝法第十一页，共四十九页，2022年，8月28日 CRRT患者抗凝剂的选择应取决于患者特征本单位专长护理方便性监测简易性（床边还是特殊实验室测试）有药物批号（包括预备的特殊置换液） 第十二页，共四十九页，2022年，8月28日 标准肝素抗凝法（是CRRT中最常用的抗凝方法） 标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小时 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 常用剂量:首剂25~30 U/kg， 维持量8~10 U/kg/h第十三页，共四十九页，2022年，8月28日 标准肝素对机体凝血机制的影响肝素化：持续较长时间小剂量仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。 第十四页，共四十九页，2022年，8月28日 标准肝素抗凝优点：肝素的缺点：价格低廉使用方便鱼精蛋白可中和 出血发生率高 药代动力学多变 对血小板影响 存在耐药问题 高脂血症 骨质疏松 脱发 过敏反应第十五页，共四十九页，2022年，8月28日 CRRT肝素用量调整方法第十六页，共四十九页，2022年，8月28日 标准肝素对机体凝血机制的影响血浆AT-Ⅲ水平降低更容易发生肝素耐药肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征（HIT/HITTS）病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致诊断：①使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10万以下②HIT抗体阳性③停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常第十七页，共四十九页，2022年，8月28日 HIT治疗停止使用肝素输注血小板抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT第十八页，共四十九页，2022年，8月28日 肝素标准抗凝常用的方法持续肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化局部肝素化法无肝素化方法第十九页，共四十九页，2022年，8月28日 肝素标准抗凝常用的方法持续给药首次剂量：静脉推注肝素50u/kg维持剂量：通过CRRT机给予10-30u/kg/h监测指标：ACT 150-200秒停药时间：CRRT结束前30-60min停止第二十页，共四十九页，2022年，8月28日 肝素标准抗凝常用的方法间歇给药首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg维持剂量：1-2小时后，