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抗心绞痛药老师的第1页/共26页第2页/共26页临床分型参照世界卫生组织的命名和诊断标准意见，可分为劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳定型）自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征（急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现决定心肌耗氧量的主要因素①心室壁张力(ventricular wall tension)②心率（heart rate）③心室收缩力（ventricular contractility） 第3页/共26页病因及病理机制冠脉狭窄心肌耗氧量增加心室肌张力增加冠脉痉挛心肌缺血缺氧心肌收缩力增加心率冠脉粥样硬化或血栓无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢 心 绞 痛第4页/共26页抗心绞痛药物作用药物作用通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求第5页/共26页抗心绞痛药物硝酸酯类 （Nitrates）肾上腺素?受体阻断药 （? -blockers）钙通道阻滞剂 （ calcium channel blockers）第6页/共26页硝酸酯类 （Nitrates）本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸戊四醇酯（pentaerythritol tetranitrate）硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate ，消心痛）单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）本类药物中以硝酸甘油最常用。第7页/共26页硝酸甘油（Nitroglycerin）【化学结构】【药理作用及作用机制】【体内过程】【应用】【不良反应及耐受性】第8页/共26页药理作用及作用机制松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显松弛血管平滑肌机制硝酸酯类进入细胞释放出NO2，后者被细胞内巯基（SH）还原成NONO在外周起神经介质的作用，参与调节血管的紧张性NO 作用的分子机制NO 随后形成硝基硫醇酯类（S-nitrosothiols），激活鸟苷酸环化酶（GC），使cGMP↑而激活依赖cGMP的蛋白激酶，抑制收缩蛋白，使血管扩张第9页/共26页作用机制硝酸酯类药物NOSMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒张第10页/共26页硝酸甘油抗心绞痛的药理基础硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面改变血流动力学,降低心肌耗氧量改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成第11页/共26页改变血流动力学，降低心肌耗氧量小静脉扩张（最明显）→使血液积存在静脉中→回心血量减少→心容积下降　→ 室壁张力下降→心肌耗氧量↓小动脉扩张→左室射血阻力减少→心脏作功减少→心肌耗氧量↓注意：血压下降→反射性心率增加，心肌收缩力增加→心肌耗氧增加,这是硝酸甘油的缺点第12页/共26页 改变心肌血液重分布，利于缺血区的灌注使冠脉血流在心内膜下区的灌流增加硝酸甘油使心容积减少→室壁张力下降→心内膜的压迫↓→心内膜下血管灌流阻力下降→血液由外膜流向心内膜下缺血区→供血↑ 舒张冠脉较大血管和侧枝血管可增加缺血区灌流硝酸甘油舒张较大血管及侧枝血管，对阻力血管作用弱→非缺血区阻力较缺血区阻力大→血液容易由无病变的输送血管经侧枝流入缺血区→缺血区供血↑第13页/共26页第二节 硝酸酯类图 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血 流血 流硝酸甘油非缺血区缺血区非缺血区缺血区第14页/共26页体内过程硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出第15页/共26页应用硝酸甘油的应用心绞痛 能迅速缓解各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发作急性心肌梗塞能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围心功能不全 辅助治疗第16页/共26页常见的不良反应1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高2.大剂量：体位性低血压及晕厥3.剂量过大：加重心绞痛发作4.超剂量：高铁血红蛋白症5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭. 第17页/共26页肾上腺素?受体阻断药肾上腺素?可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动