病历书写汕头大学医学院.pptxVIP

第1页/共37页病历书写汕头大学医学院第2页/共37页病 历 书 写第3页/共37页病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的过程。第4页/共37页病历书写的意义：病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录；是诊治疾病的重要依据；是科研教学的重要资料；是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。是衡量医生医疗水平和基本功的标准之一。第5页/共37页病历书写的一般注意事项? 格式规范，项目完整；? 内容客观、真实；用词准确、语句通顺、标点正确，无错别字： 胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等? 住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔记录；? 病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。。第6页/共37页病历书写的一般注意事项?病历书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。?疾病名称均使用统用的名称。病人所述的症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇尚未统一的疾病译名，可用原文。第7页/共37页住院病历1、一般项目2、病史： 主诉 现病史 既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史, 月经史，家族史3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）5、病历摘要6、初步诊断7、签名 第8页/共37页一般项目住 院 病 历住院号姓名： 职业：性别： 现住址：年龄： 病史陈诉者：婚姻： 可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯（出生地）： 联系人：民族： 联系电话：入院日期： 记录日期：2004-10-12 8:30 或2005-03-04 16:03第9页/共37页病史— 主诉主诉 = 主要症状 + 时间第10页/共37页病史— 主诉? 作为某一系统疾病的诊断向导；? 主诉要有一定的意向性；? 应简明扼要，一般不超过20个字或三个主要症状；? 诊断名称、检查结果及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。第11页/共37页主诉举例 ：1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。第12页/共37页 现病史—是病史中的主体部分，记述患者本次患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1 起病情况与患病时间，可能病因及诱因2 主要症状的特点3 病情的发展与演变4 伴随症状5 诊治经过6 记载与鉴别诊断有关的阴性资料7 病程中的一般情况第13页/共37页病史— 现病史注意事项：① 现病史的时间应与主诉保持一致；② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。第14页/共37页病史— 现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:? 病史过程? 有鉴别意义的阴性症状? 病后一般情况的改变第15页/共37页例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。第1