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2023脑萎缩的影像学表现在脑小血管病中的研究进展 摘要 脑萎缩在脑小血管病(CSVD)中的诊断价值越来越高。CSVD是常见的颅内疾病之一，其影像学表现通常表现为白质高信号、腔隙、扩大的血管周围间隙、脑微出血。近年来，脑萎缩被认为是CSVD影像学征象之一，与CSVD患者的认知功能障碍密切相关。作者对脑萎缩的定义、分级、定量评估及与其他类型CSVD特征的关系进行综述，旨在为CSVD的早期诊疗提供理论依据。 脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是脑内小动脉、分支动脉、小静脉和毛细血管病变所致的一系列临床、病理和影像学综合征，其经典的影像学征象为脑白质高信号(whitematterhyperintensity,WMH)x腔隙、扩大的血管周围间隙(perivascularspace,PVS)和脑微出血等川。有研究认为,脑萎缩可能是CSVD进展的最终影像学表现，尽管对其程度、后果、影响因素了解甚少，但脑萎缩已被目前国内外共识中的标准认为是CSVD的一部分［2］。脑萎缩的影像学特征为对称或不对称的脑体积减少、脑室扩大、脑沟增宽以及特定的灰质或白质体积减少,其与认知功能尤其是执行功能的下降有关［3］。近年来，脑萎缩与其他CSVD影像学特征之间的相关性日益被重视，在对具有CSVD影像学特征的社区老年人群进行随访的研究显示，有CSVD影像学征象者在后续发生卒中、痴呆和死亡的风险远高于健康人群⑷。因此笔者对脑萎缩与CSVD影像学征象的关系及可能机制进行综述,旨在对CSVD患者的早期识别以及预防提供帮助。 1脑萎缩的评估 脑萎缩的评估主要通过MRT1加权成像(T1weightedimaging,T1WI),在T1WI图像上，脑实质与脑脊液的信号可以形成鲜明对比,同时也可区分灰质与白质，而三维高分辨率MRI及其图像重组可以更精准地评估脑体积。相对普通MR序列，二维扫描模式的连续扫描会导致图像质量下降，而三维MR可以对单次扫描图像进行多方位重组，减少了扫描时间,最大限度地提高了图像质量。临床上对脑萎缩的评定包括线性测量、面积测量、视觉评定量表(visualratingscale,VRS),自动化容积测量等方法，其中应用较为广泛的是VRS分级评估以及自动化容积测量评估。 脑萎缩VRS分级评估 Pasquier等［5］基于卒中伴有痴呆患者的脑萎缩程度可能重于无痴呆患者这一假说，于1996年首次提出并使用全脑皮质萎缩(globalcorticalatrophy,GCA)量表对50例卒中患者的MRI结果进行评估，在轴面图像上针对包括额叶、顶枕叶、颗叶等13个大脑区域的萎缩进行了0~3级的评估，最终得分为13个区域的总和。由于评估的大脑区域较多,且纳入了易受部分容积效应影响的区域,该量表的诊断价值受到一定的影响。随后,Henneman等⑹对1138例记忆门诊患者的液体衰减反转恢复 (FLAIR)序列图像进行GCA等级评估,包括主观主诉220例、轻度认知障碍160例、阿尔茨海默病357例、血管性痴呆46例、其他痴呆136例和其他诊断219例。该项研究结果显示，在68岁以下患者中,GCA是年轻患者死亡的预测因子(HR=1.7,95%CI:1.1~2.6,P0.05)oGCA量表逐渐被进一步简化和调整，其等级越高表示GCA越严重，经过准确性和可靠性检验后该量表受到广泛认可［刀。 针对脑萎缩最常见的部位,Scheltens等［8］最早提出了内侧颗叶萎缩(medialtemporallobeatrophy,MTA)量表，该量表根据冠状面T1WI图像的脉络膜裂宽度、颍角宽度以及海马高度来综合评估内侧颗叶的萎缩，共分为0~4级。随后,Kim等［9］纳入50例阿尔茨海默病患者和30名健康老年人,使用改良轴面VRS量表对其轴面T1WI图像进行评估，同样分为0~4级，结果显示,VRS与MTA量表具有较好的一致性(K叩pa=0.772,P0.05),因此，两种量表在临床研究中均受到认可口。临床上，对痴呆患者脑萎缩程度的评估多使用VRS量表,因为大多数痴呆患者存在不同程度的脑萎缩，其中血管性痴呆是老年人常见的痴呆类型之一，而CSVD是导致血管性痴呆的主要病因［10］。Jang等［11］综合脑萎缩与其他CSVD影像学征象设计了综合VRS量表，该量表包括对海马萎缩、皮质萎缩、皮质下萎缩以及CSVD四部分进行的评分，分值范围为0~30分，其中传统CSVD影像学征象包含WMH、腔隙、扩大的PVS和脑微出血。 VRS作为一种半定量的评估方式，不需要使用额外的软件，可以直接对临床中获得的脑萎缩影像学特征进行快速、有效、简便地描述，可作为临床影像学的图像报告，帮助临床医师诊疗。尽管不同的脑萎缩分级评估量表已被应用于临床研究中，且认为具有一定的诊断效能口2-13