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2023胃癌腹膜转移的临床治疗进展与未来展望 摘要 腹膜转移是胃癌最常见的转移形式之一，也是临床诊治的难点。当前，胃癌腹膜转移的治疗仍以全身系统化疗为主。对于经过筛选的患者，肿瘤细胞减灭术、腹腔热灌注化疗和新辅助腹腔内联合全身化疗等新疗法的合理组合应用，将给患者带来显著的生存获益。对于尚无明确腹膜转移、但存在高危因素的患者，进行预防性治疗，可降低腹膜复发的风险，进而提高生存率。但具体方案的选择还需高质量的随机对照试验来验证。术中广泛腹腔灌洗作为预防性措施的效用并没有得到临床研究的证实，术中腹腔热灌注化疗的安全性也需要进一步评估。腹腔热灌注化疗与新辅助腹腔内联合全身化疗在转化治疗中取得了较好的效果，需要寻找更高效低毒的转化治疗模式、筛选出潜在获益的人群。肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗对胃癌腹膜转移的效用已得到了初步的验证，随着PERISCOPEII等临床研究的完成，将带来更多的证据。 胃癌腹膜转移是临床诊治的难点，如何改善腹膜转移的治疗效果是进一步提高胃癌整体生存率的关键［1-2］。NCCN指南［3］、日本胃癌治疗指南［4］和我国的CSCO胃癌诊疗指南［5］对于腹膜转移的治疗推荐略有差异。NCCN指南推荐以全身化疗为主，日本及我国指南则将腹腔化疗也作为重要的治疗手段。但总体上，应以全身系统治疗为主，根据腹膜转移的具体情况来制定个体化的治疗方案。近年来，随着腹膜转移灶切除的细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRS)、腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)和新辅助腹腔内联合全身化疗(neoadjuvantintraperitonealandsystemicchemotherapy,NIPS) 等新方法的引入，改变了以往胃癌腹膜转移仅有姑息化疗的单一治疗模式,使部分患者得到了较好的生存获益。 目前，对于胃癌腹膜转移的治疗策略已有较多论述［6-8］。本文从近年来国内外开展的临床研究着手，对胃癌腹膜转移治疗的相关进展和未来展望进行阐述。 一、降低腹膜复发风险的预防性措施 对于存在术后腹膜复发高风险的胃癌患者，积极采取有效的预防性措施来降低腹膜复发风险，是进一步改善进展期胃癌患者预后的关键所在。除了在术中遵守无瘤原则，尽量减少出血与副损伤，减少医源性播散之外，术中广泛腹腔灌洗(extensiveintraoperativeperitoneallavage,EIPL\术中HIPEC和术后早期腹腔化疗等措施，被认为可能会降低腹膜复发的风险。 1.EIPL的预防作用暂无有力证据支持：2009年日本Kuramoto等［9］首次报道，术中广泛腹腔灌洗可显著降低腹腔脱落细胞学检查阳性而腹膜无转移(CY1,P0)胃癌术后腹膜复发风险，并提高患者生存率。但近年的两个前瞻性多中心RCT研究——EXPEL研究和SEIPLUS均未得到阳性的结果。EXPEL研究（NC是一项大规模的前瞻性多中心随机对照研究，于2012年9月至2018年8月在亚洲的22个中心登记入组共800例cT3或cT4期胃癌患者，随机分配至EIPL组（398例）与标准手术组（402例）旦在2019年8月进行的第3次中期分析发现，最终获得阳性结果的概率＜0.5%。因此，试验被提前终止［10］。另一项是国内的SEIPLUS研究（NC，共入组了662例T3~4NxM0期患者，3年生存分析结果显示单纯手术与手术联合EIPL组间的总生存期OSX无病生存期（DFS）和腹膜无复发生存期差异无统计学意义［11］。值得注意的是,与Kuramoto等［9］的研究不同，EXPEL研究和SEIPLUS研究的病例均不是根据细胞学结果来选择的，EXPEL研究入组病例中仅有约5%的细胞学检查呈阳性。这可能是导致EXPEL研究失败的原因。EIPL研究是否只对细胞学阳性的患者有益，亟待进一步研究来证实。 2.术中HIPEC的安全性需进一步评估：截至目前，一些回顾性研究提示,在手术后的常规辅助化疗基础上，增加术中HIPEC可明显降低腹膜复发的风险［12-14］。一项荟萃分析评估了对于无腹膜转移的进展期胃癌，胃切除术联合HIPEC预防腹膜复发的作用，结果显示，与单纯胃切除术相比,HIPEC显著降低了腹膜复发率（RR=0.63）［15］。但与此同时，HIPEC与术后并发症（包括呼吸衰竭和肾功能障碍）的风险显著增加也密切相关。正在进行的前瞻性RCT研究将进一步评估HIPEC的安全性和生存获益。 比如，三期多中心研究GASTRICHIP（NC,其目标是评估HIPEC对于接受了围手术期化疗及胃癌D2根治术的局部进展期胃癌的疗效，研究结果预期在2024年公布［16］。而PREVENT(FLOT