2023神经电生理监测在脑血管疾病手术中的应用.docxVIP

2023神经电生理监测在脑血管疾病手术中的应用 摘要：近年来，神经电生理技术已广泛应用于各类脑血管疾病手术监测中,其可从电生理角度反映神经传导通路的完整性，避免或减少术中神经功能的损伤，为指导疾病手术治疗提供新方法。作者对术中各种神经电生理监测模式的应用方法、预警标准、影响因素及其在不同脑血管疾病手术方案的决策，包括对假阴性和假阳性结果的判读及相应的避免措施等进行文献复习及分析，提示术中应用合理的电生理监测模式、规范的监测方法、配合合适的麻醉方案有助于提高监测的准确性和可靠性，表明在脑血管疾病手术中应用合适的神经电生理监测模式可以有效提高手术的安全性。 术中神经电生理监测(intraoperativeneuroelec-trophysiologicalmonitoring,I0NM)已成为神经外科、脊柱外科手术中不可或缺的一部分JONM可以为术者提供神经系统功能的实时状态信息，监测结果结合术中具体情况可为及时终止危险操作、采取相应措施提供电生理学依据，有利于从功能的角度评估手术的安全性。通过IONM神经细胞功能的改变，可及早避免发生术后永久性神经功能障碍。目前，关于IONM的应用尚缺少系统、全面的报道，因此，笔者就神经电生理监测在脑血管疾病手术中的应用进展综述。 1神经电生理监测的发展和现状 在20世纪30年代Penfield和Boldrey[1]通过直接电刺激大脑运动代表区来定位脑分区、绘制皮质图，并将直接皮质电刺激技术引入神经外科致痫灶损毁的手术中。直到20世纪70年代后期，神经电生理监测开始逐渐应用于各类开颅手术中［2］。多项研究表明，电生理学改变与局部脑血流量(regionalcerebralbloodflow,rCBF)之间有非常紧密的相关性［3-6］。以此为依据，各种电生理技术逐渐应用于颈动脉内膜切除术、颅内动脉瘤切除术等开放性脑血管病手术中的缺血、缺氧监测。血管内治疗手术同样面临缺血的风险但相关IONM应用的研究报道尚少，监测模式较局限。目前，应用于脑血管疾病手术的电生理监测技术主要包括脑电图、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位等，其在预防脑组织损伤和阻断缺血等方面起到了非常重要的作用，为术者及时终止危险操作、采取相应措施提供了可靠的电生理学依据。 2常用的IONM监测模式 2.1脑电图 脑电图是一种通过放大器来描记脑细胞自发性电活动的监测方法,可客观反映大脑功能状态。神经外科手术中应用脑电图主要有两个方面，一种是癫痫外科手术中致痫灶的定位，另一种是对中枢神经系统缺血、缺氧及脑灌注的评估。rCBF减少所对应的脑电活动改变常表现为b波活动增多、a波活动减少及低电压［7］。研究报道，光谱参数对临床预后的预测更加直观、准确,通过对b波和b波与a波的功率比、(8+6)波与(a+位波的功率比的分析可快速反映脑功能状态［8］。静脉麻醉药物对脑电活动有一定的抑制作用,麻醉深度过强可能会引起脑电活动的爆发性抑制，故脑电图可用于麻醉深度的监测［9］。 2.2躯体感觉诱发电位 躯体感觉诱发电位通过电刺激引起周围神经发生皮质反应，刺激从周围Ia类感觉纤维传入后,经后索、薄束核、楔束核、内侧丘系、丘脑到大脑皮质S1区，反映特异性躯体感觉传入通路、脑干网状结构和大脑皮质功能的状态,具有波形连续、可重复且易识别的特性，因此，被广泛应用于神经外科、脊柱外科手术中,是脑电活动常用的监测手段［10］。躯体感觉诱发电位波幅和峰潜伏期(peaklatency,PL)的变化与吸入性麻醉药物具有剂量相关性，当挥发性麻醉药物最低肺泡有效浓度值小于0.5%时，其对躯体感觉诱发电位的影响最小，且这种影响在可接受的范围内，而丙泊酚、芬太尼等静脉麻醉药物对躯体感觉诱发电位也有一定的影响，但其对躯体感觉诱发电位的波幅以及PL的延长作用较温和［11］。躯体感觉诱发电位用于术中监测的指标主要包括波幅和PL,其中波幅的变化更为敏感、直观。Thirumala等［12］研究表明，躯体感觉诱发电位波幅的降低可能与对刺激产生反应的纤维数目减少有关,N20PL的延长与粗纤维受压力影响后的反应迟钝有关。MacDonald等［13］研究表明，躯体感觉诱发电位的传统预警标准为N20波幅降低大于50%或PL延长大于10%，但传统预警标准未考虑基线的偏移和波形的可重复性，因此，传统预警标准的假阳性率偏高。一项研究以 N20波幅缓慢降低大于60%或30min内降低大于30%作为术中中枢神经系统局部缺血的预警标准，结果显示，可逆的波幅降低维持在30~40min往往无新发术后功能缺损,而可逆的波幅改变持续时间＞40~60min则预示术后发生新发功能缺损的概率较大，但目前对此尚无定论口4］o综上，对于脑血管病手术的监测，在传统躯体感觉诱发电位预警标准的基础上，增加波幅变化