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心血管疾病合并糖尿病的处理第1页/共36页第2页/共36页 心血管疾病合并糖尿病的处理 心内科二科 第3页/共36页 糖尿病（DM）也称糖脂病，或称代谢综合征，和心血管疾病关系密切，备受关注，且2型糖尿病防治策略：从降糖治疗变为全面防治心血管危险因素 。第4页/共36页 如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！ 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士第5页/共36页流行病学现状1. 2型糖尿病和心血管疾病关系： 一些大规模多中心随机双盲对照临床研究和大系列荟萃分析结果表明： ? 70％2型DM患者死于心血管病，而其中一半死于CHD。 ? 2型 DM 冠心病死亡危险性较非DM者高2－4倍。 ? 2型 DM 冠心病死亡危险性与非DM者AMI后1年内死亡危险性相同。第6页/共36页发病机制：高血糖与大血管（CA等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确： （1）2型DM大血管病危险因素复杂，除高血糖 外，尚有非DM者的心血管病的传统危险因素 （如高血压、吸烟等）； （2）2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前； （3）2型DM大血管病变在糖尿病前期空腹血糖升高 以前已出现（UKPDS表明，新诊断2型DM 已50％有血管并发症）。第7页/共36页多数人认为，DM易患CHD可能： （1）动脉硬化（AS）脂相（“脂中毒”） （2）胰岛素抵抗 （3）合并其他CHD多危险因素：包括肥 胖、高血压等 （4）血流动力学异常 （5）非酶促糖基化反应异常 （6）高凝状态，血栓倾向第8页/共36页总之，危险因子协同作用致2型DM合并CHD（见图）：胰岛素B细胞 血供不足胰岛素原?PAI－I ?高血糖状态胰岛素?氧化加剧糖基化或2型DM中心性肥胖 内脏性肥胖胰岛素抵抗宫内及婴儿期营养不良CHD骨骼肌血供?ACE血压?血管紧张素原肾脏血供?遗传因子微蛋白蛋白尿纤维蛋白原?APOETC?肝脏血供不足肝脂肪酶TG?第9页/共36页临床特点1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性： （1）心律失常发生率高且较为严重， 原因：?DM致代谢紊乱； ?儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；?心肌营养障碍。 （2）心力衰竭增多、程重严重， 原因：?冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；?糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO??。第10页/共36页临床特点1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性： （3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死， 原因： ?心脏痛觉传入神经受损；?CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放 （4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。第11页/共36页2、DM合并CHD者冠脉造影特点：（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样；（2）PTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高。（3）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。3、年龄大、病程长第12页/共36页鉴别诊断糖尿病心脏病包括四个主要情况： ? DM并CA疾病； ? 糖尿病自主神经性心脏病； ? 糖尿病心肌病； ? 糖尿病心脏毛细血管病变。 但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别（见表）第13页/共36页DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别项目DM合并CHD糖尿病心肌病病理特征 大CA粥样硬化病变心肌 微小血管变化，心肌细胞肥大， 缺血坏死 心肌纤维化临床表现 心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性HF及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭 HF 左心室收缩功能性HF舒张功能性HF为主，后为混合性HF实验室检查CAG： 大血管多支，多位，多远 中、小血管或微小管病变 端粥样硬化病变或大及中 小血管联合病变高频ECG ? ： （＋）率低 （＋）率高心率变异性：治疗 再通(药物或PTCA支架等)控制血糖、降压，保护心肌 抗凝，控制血糖，对症、 、抗心衰等 支持疗法等第14页/共36页糖尿病性心肌病诊断1. 有明确的DM史或标准（1）糖尿病：空腹血糖（FPG）?7.0mmol/L(?126mg/dL) 或者OGTT（葡萄糖耐量试验） 2h血糖或随机血糖（2）空腹血糖损害（IFG） FPG?6.1mmol/L（?110mg/dL）且7.0mmol/L（126mg/dL） 2h的PG7.8mmol/L（140mg/dL）（3）糖耐量减退（IGT） FPG7.0mmol/L（126mg/dL） OGTT 2h PG?7.8mm