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脑梗死的讲课;脑梗死的定义;现状;脑梗死的分类;脑梗死的分类;脑梗死的分类;院前卒中的识别;急诊室处理时间目标;大动脉粥样硬化型脑梗死;病因和发病机制;粥样硬化斑块 易损斑块--斑块表面溃疡、破裂、血栓形成、斑块内出血、薄纤维帽、大脂质核，及严重血管狭窄。 稳定斑块 ;大动脉粥样硬化型脑梗死的发病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-动脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注 5、载体动脉病变堵塞穿支动脉;病理及病理生理;缺血半暗带;临床表现;临床表现;临床表现;辅助检查;诊断和鉴别诊断;诊断标准： ①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变；或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据 ③排除心源性栓塞 ;;治 疗;一、静脉溶栓 3小时内rtPA静脉溶栓 适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现3小时 3、年龄=18岁 4、患者或家属签注知情同意书 ;禁忌症： 1、颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿） 2、既往颅内出血史 3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 4、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5、近期（3个月）有颅内或椎管内手术 6、活动性内脏出血 7、主动脉弓夹层 8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg 10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x10的9次方/L或其他情况 11、24小时内接受过低分子肝素治疗 12、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5 s 13、48小时内使用过凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、PLT、ECT、TT） 14、血糖2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 15、CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑半球） ;相对禁忌症： 1、轻型非致残性卒中 2、症状迅速改善的卒中 3、惊厥发作后出现的神经功能缺损 4、颅外段颈??脉夹层 5、近2周内大型外科手术或严重外伤（非头颅） 6、近3周内胃肠或泌尿系统出血 7、孕产妇 8、痴呆 9、既往疾病遗留较严重神经功能残疾 10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤 11、少量脑内微出血 12、使用违禁药物 13、类卒中;3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症 适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、使用抗凝药物，INR≤1.7，PT＜15s 2、严重卒中（NIHSS评分25分） ;6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症 适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症： 同3h内静脉溶栓禁忌 ;药物使用方法;;;;二、血管内介入治疗;取栓;三、抗血小板治疗;四、抗凝治疗;五、脑保护治疗;六、外科治疗;七、其他药物治疗;八、康复治疗;九、恢复期治疗;预后;心源性脑栓塞;定义;病因及发病机制;病理;临床表现;辅助检查;诊断和鉴别诊断;治疗;Diener法则，1-3-6-12原则;预后;小动脉闭塞型脑梗死;定义;病因和发病机制;病理;临床表现;辅助检查;诊断和鉴别诊断;治疗;预后;各型脑梗死诊断及鉴别要点;诊断要点;缺血性脑卒中常见症状模式;影像学表现--大脑中动脉征;影像学表现--豆状核模糊征;影像学表现--岛带征;影像学表现--脑实质低密度;影像学表现--局部脑肿胀;急性脑梗塞MRI图像 a.MR T1WI显示右侧颞叶及基底节片状低信号，局部脑组织肿胀，右侧侧脑室后角受压，外侧裂池部分闭塞； b.MR T2WI、c.MR FLAIR及d. MR DWI均呈高信号。 ;腔隙性脑梗塞MR图像 a.MR T1WI显示右侧丘脑斑片状低信号灶； b.MR T2WI、c. MR FLAIR和d.MR DWI均显示高信号。;图1 男，65岁，大面积脑梗死 A：DWI(箭)示左颞枕叶急性大面积脑梗死； B：MRA(箭)示左侧大脑后动脉P2段以远分支闭塞，其它脑动脉未见异常； C：治疗后复查MRA(箭)示左侧大脑后动脉恢复正常。 图2.男，60岁，急性脑梗死。 A：DWI(箭)示右侧基底节区腔隙性脑梗死； B：MRA(箭)示右侧大脑中动脉M1段局部管腔不规则