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后抗生素时代的抗菌选择;背景:历史和现实
优化抗生素治疗策略
重症感染的抗菌治疗有争议的问题;背景:历史和现实;1928年弗莱明发明青霉素,1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化,1941年青霉素药物上市,标志着人类进入 抗生素时代;1944年发现金葡菌对青霉素耐药,怀疑在青霉素前时代就存在,但未证明
抗生素(包括抗菌药物磺胺类)上市以来的耐药:
△1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐药
△1960’- 70’ G- 铜绿假单胞菌耐药
△1970’末-今天 G+ G-
MRSA(E) 耐甲氧西林葡萄球菌
VRE(SA) 耐万古霉素肠球菌(金葡菌)
PRSP 耐青霉素肺炎链球菌
ESBLs
AMPC
金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌
其他 MDR-TB;信号和警示
△“抗生素时代”(1941-1975)已经结束!
我们将回到“抗生素前时代”!
△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”!
(Post-antibiotic era)
△我们将经历一段“脆弱期”,面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”;现实 ;NNIS(1992.1~2002.6);抗生素耐药(%)
耐药菌 全部ICU 非ICU住院病人 门诊病人
III-CS耐肠杆菌属 26.3 19.8 9.5
碳青霉烯耐药肠杆菌属 0.8 1.1 0.7
III-CS耐药肺克 6.1 5.7 1.8
III-CS耐药大肠 1.2 1.1 0.4
FQS耐药大肠 5.8 5.3 2.4
青霉素耐药肺链 20.6 19.2 18.2
CTX/CRO耐药肺链 8.2 8.1 5.8
;历史和现实的启示 ;优化抗生素治疗策略内涵和目标 ;二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标
1、开发耐药快速检测和报告系统
2、开发能快速识别耐药倾向的系统
3、增加政策和操作程序的执行力度,特别是洗手、屏障隔离和环境控制的措施。
4、将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部分,为这些计划提供主要的资源。
5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再入院的管理计划。 ;控制耐药的两大目标;抗生素控制(监管)两大环节;优化抗生素应用,降低??预防耐药;降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施;优化抗生素治疗策略目标 ;已经提出或正在推广的策略 ;优化抗生素治疗策略De-escalation;一、 Tarragona策略亦称 “猛击”原则或“降阶梯”治疗(de-escalation)策略 ;欧洲的研究(西班牙,Alvarez.Lerma等)(Intensive Care Med.1996) ;南美的研究(阿根廷,Luna)(Cuest.1997) ;美国的研究(Kollef等)(Chest.1998) ;最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体 ;“猛击” ;“猛击”;“猛击”;2001年在欧洲危重病会议和ICC上“猛击策略”改为“降阶梯策略” ;实施降阶梯治疗策略的时机?(De-Escalation Therapy) ;降阶梯治疗策略的临床意义 ;重症感染抗菌治疗策略有争议的问题 ;争议之一:“降阶梯”或“猛击”能否作为普遍原则或策略推广? ;Dupon H(1999)报道
-322例术后肺炎,最初治疗不足占29%,病死率24.1%,足够但病死率17.4%(p0.05)
Cohen Y(1999)报道
-4个ICU102例NP的研究,最初治疗足够组病死率56%,最初治疗不足后改用足够组病死率53%。
;Paterson D认为:
抗菌治疗4种策略
1、开始窄谱抗生素,无效再改广谱;
2、开始广谱,以后缩窄抗菌谱;
3、抗生素轮换使用;
4、电脑辅助抗生素处方;传统观点:保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。
临床结果:重症感染病人恢复减慢,病死率上升,增加耐药。
强调:
1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培
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