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病毒性心肌炎案例分析第1页/共17页 体格检查体温：36.2 脉搏：60次/分 呼吸20次/分 血压84/48mmhg一般情况欠佳，神清，检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，胸廓无畸形，无异常隆起。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间交界处内侧0.5cm，波动范围直径约2cm，无负性心尖搏动。无心尖抬举样搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界无扩大，心率60次/分，律不齐，无心音分裂，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾无叩击痛，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。第1页/共16页第2页/共17页 第2页/共16页第3页/共17页 第3页/共16页第4页/共17页 辅助检查入院心电图示：1.心动过缓 2.三度房室传导阻滞第4页/共16页第5页/共17页 初步诊断晕厥原因待查第5页/共16页第6页/共17页 鉴别诊断1.病态窦房结综合征：患者可有反复头晕、心悸、乏力，活动后气促，呼吸困难等症状，伴或不伴有晕厥，心电图可以表现为多种心率失常，包括显著地窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞或快速型心律失常与缓慢型心律失常交替出现。行24小时动态心电图、食道调搏等检查可有助于明确诊断。第6页/共16页第7页/共17页 鉴别诊断2.短暂性脑缺血发作：可表现为眩晕、跌倒发作，一过性黑朦或者是晕厥等，可伴有面瘫、肢体感觉活动障碍、语言障碍，视力障碍等，多在1小时内缓解，不遗留神经功能缺损症状，好发于中老年人（50—70岁），男性多于女性，高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症使其危险因素。患者有此症状，行头颅CT、MRI有助于明确检查。第7页/共16页第8页/共17页 鉴别诊断3.心源性晕厥：患者有风湿性心脏病，高血压性心脏病，扩心病等基础心脏病，心脏扩大，曾出现恶性心律失常，如室性心动过速、重度三度房室传导阻滞等，患者有此症状，行动态二合一、心脏彩超等检查可有助于明确诊断。第8页/共16页第9页/共17页 鉴别诊断4.直立性低血压：多发生于在体位突然改变时，主要是由卧位或者蹲位突然站立时发生晕厥，多见于长期站立于固定位置或者卧床者。患者有晕厥，但发病与体位变化无明显关系，故暂时不考虑本病。第9页/共16页第10页/共17页 鉴别诊断5.低血糖综合症：患者有头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、神志恍惚、晕厥等，多见于长期禁食、营养不良者。患者有头晕，但是饮食尚可，发病与饥饿无明显关系，故暂不考虑本病.第10页/共16页第11页/共17页 2013年12月6日急诊血生化检查：BNP 565.76pg/ml ↑ (0---100pg/ml)BNP>400ng/L心衰可能性很大，其阳性预测值为90% 磷酸肌酸激酶MB同功酶质量 23.37ng/ml↑ (<5.0ng/ml)肌钙蛋白 13.780ng/ml↑ (<0.06ng/ml) 第11页/共16页第12页/共17页 患者曾经晕厥一次，一周内有上呼吸道感染病史，结合体检和辅助检查，目前诊断为病毒性心肌炎成立，该病可以引起房室传导阻滞，最多见的是三度房室传导阻滞，往往引起患者猝死，治疗的关键是植入起搏器。患者心肌酶较高，提示急性心肌损伤，BNP高，提示心衰，治疗上予以起搏器植入术，抗感染，营养心肌，改善心肌代谢，补钾等治疗。第12页/共16页第13页/共17页 诊断： 重症病毒性心肌炎 三度房室传导阻滞 第13页/共16页第14页/共17页 诊断依据患者5天前“感冒”三度房室传导阻滞、阿斯综合症发作、乏力、胸闷、晕厥血清心肌肌钙蛋白I、 CK-MB明显升高第14页/共16页第15页/共17页 治疗卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物保护心肌和消除自由基的药物治疗使用临时起搏器黄芩、牛磺酸、辅酶Q免疫调节及抗病毒治疗肾上腺皮质激素治疗控制心力衰竭心律失常的治疗第15页/共16页第16页/共17页 感谢您的欣赏第17页/共17页