病历书写规范第一部分.pptxVIP

病历书写规范第一部分;病历书写规范;病历定义;病历书写;作用与意义;作用与意义;基本规则和要求;内容真实，书写及时;1．病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。;2．书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。;3．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003-07-06，15：08(月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0)。;格式规范，项目完整;1.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“—”。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码。 2.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。书写内容要完整，项目应填全，不可遗漏。 3.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。;表述准确，用词恰当;表述准确，用词恰当;字迹工整，签名清晰;1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 2．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 3．某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。 ;审阅严格 修改规范;1.实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。;2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 3.在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法???去原来的字迹。;法律意识，尊重权利;法律意识，尊重权利;法律意识，尊重权利;感谢您的欣赏