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产科麻醉安全2015第1页/共99页第2页/共99页产妇是病人吗 ？血容量+35%氧耗量+20 to +50%分钟通气量+50%胃内容物返流误吸危险性增加硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少30 to 50%子宫收缩减少血流第3页/共99页产科麻醉的历史自从1847年1月19日，James Y. Simpson 医生成功地为一名有骨盆畸形的产妇进行了分娩镇痛以来，产科麻醉已走过了160多年的历史产科麻醉虽然可以缓解伴随着分娩而产生的疼痛，但同时也带来了与产科麻醉相关的并发症，不仅给患者带来短期或长期的痛苦，还可造成孕产妇和新生儿的死亡 产科麻醉在美国被认为是一个高风险和高法律诉讼的专业 Ross BK. ASA closed claims in obstetrics: lessons to learn. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21:183-197.第4页/共99页我国产科麻醉现状在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛麻醉医生任务：每年1640万孕产妇/10万麻醉医师 产妇分娩麻醉和镇痛 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉 高危产妇围产期医疗中的重要力量第5页/共99页我国产科麻醉现状产科麻醉相关并发症的发生率较高即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低第6页/共99页WHO孕产妇死亡率实况报道 第348号2014年5月 2013年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病所有孕产妇死亡有99％发生在发展中国家生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命 1990年至2013 年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%第7页/共99页孕产妇死亡原因80％的主要并发症有： 大出血（大都是产后出血） 感染（通常是在分娩后） 妊娠高血压（子痫前兆和子痫） 不安全的人工流产其余并发症由妊娠期间的疟疾和艾滋病等疾病引发或与之相关WHO孕产妇死亡率实况报道 第348号2014年5月 第8页/共99页产科麻醉死亡美国1987-1990年间孕产妇死亡统计中，产科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血压疾病、感染、和心肌病之后占据第六位产科麻醉死亡（孕产妇死亡数/百万活产）1979-1981：4.31982-1984：3.31988-1990：1.7 1994-1996：1.1 Deneux-Tharaux D, Obstet Gynecol 2005;106:684-692.第9页/共99页中国卫生状况调查2013年鉴第10页/共99页第11页/共99页第12页/共99页第13页/共99页产科麻醉的方式和风险 硬膜外腔麻醉 起效较慢？阻滞不全？ 硬膜外血肿，术后头痛 腰-硬联合麻醉 起效快，血压波动大 神经并发症多 全身麻醉 插管困难，胃内容物误吸 全麻药物对新生儿影响第14页/共99页麻醉选择：可以选择全麻吗？麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择第15页/共99页麻醉选择：可以选择全麻吗？全身麻醉的适应症：孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、心衰、产科急症等全身麻醉的优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制全身麻醉的问题：气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防第16页/共99页胎盘屏障神经肌肉阻滞药磷脂胎盘膜脂质屏障蛋白质脂溶性高绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘分子量小易通过胎盘电离度小药物因素胎盘两侧的药物浓度差影响因素膜的厚度非药物因素扩散面积子宫、脐静脉的血流速度第17页/共99页胎盘屏障药物分子量： 分子量小于500 的物质是非常容易通过胎盘 500-1000 的分子量是不太容易透过胎盘 1000 以上的分子量是很难于透过胎盘的 药物性质： 脂溶性越高，越容易透过胎盘 离子化程度越高，越不容易透过胎盘 第18页/共99页麻醉药物对胎儿及新生儿的影响吸入麻醉药、麻醉诱导药、阿片类药物和肌松药均无致畸作用，但用药需谨慎全身麻醉在对正在发育的胎儿大脑有潜在的毒性作用新生儿在分娩前如在子宫内接触大量的麻醉药可能会出现短暂的呼