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神经病学重症肌无力第1页/共31页第2页/共31页 重症肌无力（myasthenia gravis ,MG） 【概念】 神经–肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病临床特点：骨骼肌病态易疲劳 活动后加重，休息后减轻第3页/共31页突触囊泡2＋ACh2＋2＋2＋神经冲动CaCaCa通道Ca突触前膜神经末梢终板电位AChR突触后膜第4页/共31页突触囊泡2＋ACh2＋2＋2＋CaCaCa通道Ca突触前膜神经末梢Lambert－Eaton综合征（抗体）氨基糖甙类抗生素重症肌无力（AChR－Ab）肉毒毒素AChR突触后膜第5页/共31页【病因及发病机制】 MG由AchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab80~90%病人血清中可检测到AchR-Ab病人血清输入小鼠可产生MG样的表现第6页/共31页【病因及发病机制】80%以上病人伴胸腺异常，10-15%为胸腺瘤，40岁占70%以上，65%是胸腺增生胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染→胸腺肌样C膜上AchR构型变化→产生AchRAb→启动了自身免疫细胞免疫：急性期TH（CD4+）↑，TS(抑制T细胞）↓；缓解期相反第7页/共31页【病理】 突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。 80%胸腺增生第8页/共31页【临床表现】 1、任何年龄 2、诱因： 感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3、隐袭起病，病程波动，逐渐进展第9页/共31页【临床表现】 4、主要临床特征： （1）骨骼肌病态易疲劳； （2）症状波动，晨轻暮重； （3）受累肌肉多局限于某一组。第10页/共31页【临床表现】受累肌组：90%眼外肌先受累：非对称性上睑下垂 眼球活动受限 面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌 肢体肌：上肢重，近端重 呼吸肌——重症肌无力危象第11页/共31页【临床分型】 Ossermann分型 I眼肌型：仅眼肌受累ⅡA轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢ⅡB中度全身型：较ⅡA重，延髓肌受累 Ⅲ急性重症型：症状危重，进展迅速 数周至数月内达到高峰，发生危象 Ⅳ迟发重症型：症状同Ⅲ型，从I型发展为ⅡA、ⅡB型 经2年以上的进展期逐渐发展V肌萎缩型第12页/共31页【诊断】 1、骨骼肌病态易疲劳。 2、症状波动，晨轻暮重。 3、疲劳试验（Jolly试验）阳性。第13页/共31页疲劳试验 睁闭眼（30次） 双上肢平举试验（2分钟） 蹲下站立（10~20次不等）第14页/共31页注射前【诊断】 4、抗胆碱酯酶药物试验阳性：新斯的明(neostigmine)试验新斯的明0.5-1mg肌注, 20min后 肌力改善, 约持续2h为(+)注射后第15页/共31页【诊断】 5、神经重复频率刺激检查： 低频刺激波幅减低10% 高频刺激波幅减低30% 6、 AchR–Ab阳性 7、 胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤第16页/共31页【鉴别诊断】 Lambert－Eaton综合征：癌性肌无力。 自身免疫病，累及突触前膜 男性多，2/3伴发癌症，尤小细胞肺癌 下肢症状重，颅神经支配肌少受累 短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳 新斯的明实验可（+/-） 重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大 高频时动作电位升高可达200% 血清AChR-Ab：不高 盐酸胍治疗有效第17页/共31页【鉴别诊断】眼肌型肌营养不良家族遗传史临床表现：症状无波动性新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害AchR-Ab（-）第18页/共31页【治疗】 1、胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续6~8小时，对球肌无力较好。新斯的明：对四肢无力效果好。 副作用大，临床已经不做常规应用第19页/共31页【治疗】 2、胸腺切除适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。疗效1. 部分病人术后几个月有效； 2. 大部分术后几年明显改善，2~4年稳定；70%的患者术后症状缓解或治愈。5年后约90%有效，而且持久； 3. 有人报告年轻女性效果好； 4. 胸腺瘤和年龄60岁者疗效差。第20页/共31页【治疗】3、肾上腺皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者； 2.手术后病情恶化者； 3.不适合或拒绝手术者；机制：病因治疗治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。连用3-5天。小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg。直到服用60-80mg。第21页/共31页【治疗】疗效：3/4用大剂量后可缓解或明显进步，出现在治疗后6~8星期，完全缓解需几个月。 无效的判断: 用药6