巨细胞心肌炎.pptxVIP

巨细胞心肌炎;初次就诊;患者，男性，34岁，身高1.83m，体重130kg 主因“胸闷、气短2周”2010年8月7日来我院急诊。 现病史：2周来持续性胸闷、气短，活动后加重，休 息后稍减轻，当地检查发现“Ⅲ度房室阻滞”，无黑 朦和晕厥。 既往史：高血压病史1年，最高血压180/130mmHg，未 服降压药。 个人史和家族史：当时无记载 ;查体：血压170/120mmHg，心率54次/分，心律齐， 心浊音界无明显扩大，无杂音，双肺未闻及干湿性 啰音，双下肢无水肿。 ;窦性心动过速（102次/分），Ⅲ度房室传导阻滞（心室率54次/分）交界区逸搏心律，完全性右束支阻滞;胸片（床旁）;左房（41mm）、左室（61mm）， 左室壁厚（室间隔和左室后壁均匀增厚14mm）， LVEF60%， 二尖瓣少量返流。 ;肝肾功能、电解质、心肌酶均正常 血气分析和凝血功能均基本正常 血常规异常：白细胞（10.39×109/L）、红细胞 （5.21×1012/L）和血小板（325×109/L）均偏高， 中性粒细胞百分比61.8%，血红蛋白（148g/L） 当日和次日2次TnI均正常 ;诊断：心律失常 间歇性Ⅲ度房室阻滞 完全性右束支阻滞 高血压病 肥胖症 处理：1.异丙肾上腺素1μg/min iv泵入 2.缬沙坦80mg qd 口服。 ;异丙基肾上腺素1μg/min iv泵入后，心室率加快 至65～105次/分，于次日中午停用异丙肾上腺素。 连续2天心电图均显示窦性心律、Ⅰ度房室传导阻滞、 完全性右束支阻滞，心率80次/分左右。 继续服缬沙坦80mg qd，血压逐渐降低至120/80mmHg ;心电图（2010.8.8）;心电图（2010.8.9）;Holter和心电监测（2010.8.11）;建议患者安装起搏器，患者拒绝。 8月13日自动离院。 带药：缬沙坦80mg qd、硝苯地平缓释片10mg bid。 ;二次就诊;1周后 因仍有胸闷气短症状而再次急诊。 急诊查体：血压160/90mmHg，心率49次/分。 心电图：Ⅲ度房室传导阻滞（心室率49次/分）， 交界区逸搏心律，完全性右束支阻滞。 收入院，安装起搏器。 ;心电图（2010.8.20）;双肺轻度淤血，未见实变，主动脉结偏宽，肺动脉段平直，左室增大，提示左心受累疾患，心胸比0.58。;左房 49mm 左室 62mm 室间隔 18mm 左室后壁16mm LVEF 60% 左室舒张功能减低（A’＞E’）;化验：肝肾功能??电解质、心肌酶、Tn I、血气 分析和凝血指标均基本正常 血常规：白细胞（11.22×109/L）、红细胞 （5.11×1012/L）均偏高，中性粒细胞百分比60.8%， 血红蛋白（147g/L）和血小板（275×109/L）正常。 ;2010.8.25植入DDD起搏器;两肺纹理重，未见实变，主动脉结宽，肺动脉段平直，左室增大，起搏电极尖端分别位于右房和右室流入道近心尖部，心胸比0.60。;出院诊断：心律失常 间歇性Ⅲ度房室传导阻滞 交界区逸搏心律 完全性右束支阻滞 高血压病 肥胖症 出院带药：缬沙坦胶囊 80mg qd、 硝苯地平缓释片 20mg bid、 酒石酸美托洛尔 25mg bid。;？ 请对诊断和治疗发表见解; 高血压病3级（极高危） 心脏扩大 心功能II级 2. 心律失常 间歇性Ⅲ度房室传导阻滞 完全性右束支阻滞 交界区逸搏心律 3. 肥胖症;三、四次就诊;2010年10月28日（出院2月后） UCG：左房（47mm）左室（62mm）大，左室壁厚 （室间隔16mm、左室后壁14mm），LVEF45%， 二尖瓣少中量返流。 药物治疗：地高辛、比索洛尔、缬沙坦、托拉塞米、 呋塞米、螺内酯等。 ;2010.10.28胸片：两肺纹理重，未见实变，主动脉结宽，肺动脉段平直，左室增大，起搏电极尖端分别位于右房和右室流入道近心尖部，心胸比0.60。;2011年3月10日（出院半年后） UCG：左房（57mm）左室（74mm）大，左室壁不厚（室间隔10mm、左室后壁11mm），LVEF20%，左室壁弥漫性收缩功能减低，二尖瓣中量返流。;2011年3月10日 胸片示双肺纹理重，未见实变，主动脉结宽，肺动脉段平直，左房室增大为主，心胸比0.59;2011年3月10日心电图;五次就诊;再次急诊（2011年3月19日） 气短加重1月，不能平卧2天 查体：血压105/85mmHg，心率