心脏手术及术中常见问题.pptxVIP

心脏手术及术中常见问题第1页/共25页 心脏手术及术中常见问题第2页/共25页 心脏病在中国心脏病患者6000万800万需要心脏手术冠心病300万，风心病223万先心病200万，其他每年新增先心病20万心脏外科手术近14万例/年全国676家医院，37％医院不足50例超过千例医院15家左右，占总手术量30％国家15攻关调研心脏性猝死：41.84/10万54.4万/年 死于心脏性猝死男多于女第3页/共25页 心脏手术组成2007年全国13.6万例心脏外科手术先心病60％－65％、瓣膜病25％－30％冠心病10％－30％北京华信医院2千余例手术先心病65％、瓣膜病8％冠心病20％低龄化、复杂化，高龄化、危重化技术普及推广，30省市，近千家医院经济条件改善，技术进步第4页/共25页 先心病手术全国300家医院开展先心病手术完成7－8万例/年80％简单畸形，死亡率2－3％复杂畸形：右心畸形为主，死亡率10％左右TOF为主、VSD多合并PHTGA矫治逐渐增多PA、TA、SV、Ebstein、DORV、TECD不理想胎儿诊断技术，复杂畸形会减少?北京华信医院：低龄化、复杂化复杂畸形70％，死亡率5％左右二期或二次手术、成人先心病低体重：25%不足10kg、10%不足5kg第5页/共25页 冠心病手术逐渐增多大中心轻症患者分流内科介入治疗CABG技术普及高龄化、危重化为主，年轻化血管病变重、范围广心肌梗死病史、合并室壁瘤形成心功能差、主动脉钙化心梗期急诊手术合并症多：高血压、糖尿病、脑血管、肾血管第6页/共25页 心脏瓣膜手术风心病瓣膜疾病为主病史长、联合瓣膜病多瓣膜狭窄与关闭不全并存瓣膜病变严重、心功能差经济发展，技术普及，逐渐减少瓣膜替换为主、瓣膜成形机械瓣为主、生物瓣先天性瓣膜畸形、瓣膜损伤患者成形为主、技术要求高第7页/共25页 其他心脏手术大血管手术主动脉瘤、主动脉夹层肺动脉栓塞先天性主动脉畸形心脏肿瘤左房粘液瘤、右房粘液瘤原发肿瘤心肌病、心包疾病、外伤、异物第8页/共25页 心脏手术新技术介入治疗冠状动脉介入支架先心病封堵大血管夹层支架微创手术小切口腔镜下手术非体外循环心室辅助、人工心脏、ECMO…杂交手术、机器人辅助手术第9页/共25页 CPB后主要问题低心排综合症冠状动脉血流低血氧、内环境紊乱肺动脉高压低龄、低体重外周血管麻痹心外管道与延迟关胸心律失常、传导阻滞器官保护：血液、神经、肺和肾保护预防感染肺出血过敏第10页/共25页 低心排综合症CPB后右心功能不全TOF、重度PH、Banding、B-T Shunt全腔静脉肺动脉吻合、Ebstein、Senning心肌收缩力残余畸形心肌保护内环境：高钾、低钙、酸血症心麻液、循环辅助时间、水肿受压冠状动脉血流CPB后冠状动脉血流CABG、Switch、TOF异常冠脉气栓、冠脉损伤冠脉灌注压低：低舒张血压、高左房压第11页/共25页 低心排的判断与治疗术前病史、入室情况、畸形矫治、心肌保护血压：前负荷、后负荷、心率、心肌收缩力术中观察对麻醉耐受、容量反应、缩血管药物直视心肌：收缩力、饱满、顺应性、节律、颜色对CPB流量变化的反应血气、电解质、乳酸、尿量区别左、右心功能CCO、PCWP、LAPCVP、右室流出道、肺动脉张力TEE针对性治疗，根据反应调节用药，注意纠酸IABP、ECMO、心室辅助第12页/共25页 特殊监测飘浮导管：CO、肺压力、SvO2心功能差、左室大血流动力学波动大术后可能低心排肺高压评价心功能、指导治疗、评价疗效左房管：LAP判断左心功能不足10kg，ASD、左心功能差的患者上、下腔静脉同时测压左、右上腔静脉同时测压食道超声明确诊断、判断心功能、指导治疗发现残余畸形、评价手术效果第13页/共25页 血管麻痹综合症发生率10％左右、预后差、死亡率高临床表现：低血压为主MAP50mmHgCVP5mmHg，LAP10mmHgCO高达10L/min ，CI2.5L·min－1·m－2SVR800dyne·s－1·cm－5，末梢温暖目测：心肌收缩有力、心脏排空良好原因与机制：CPB时间长、过敏、术前使用肝素、ACEI、钙阻滞剂CPB炎性反应、内毒素、内皮损伤…处理判断准确、处理果断大剂量缩血管药物：去甲肾首选， ≥0.5μg·kg-1·min-1第14页/共25页 术中低血氧CPB前CHD缺氧发作、肺不张、支气管痉挛、肺水肿呼吸机故障：未开、回路断开、通气不足气管插管：误入食道、意外脱出、误入一侧支气管CPB后手术：Banding、畸形矫治、激惹肺血管肺不张、肺间质水肿、气血胸、肺出血、通气不足低心排、肺高压、过敏、机械性肺损伤灌注肺预防和处理：SpO2反应迅速、判断准确、处理及时开胸后观察双肺动度、不定期彭肺、血气分析清理呼吸道、调整呼吸参数、呼吸治疗循环不稳定，注意排除呼