急腹症的鉴别诊断与处理杨.pptxVIP

第1页/共98页急腹症的鉴别诊断与处理杨第2页/共98页案例1辅助检查：血常规WBC16×109/L，尿常规PRO（﹢﹢）BLD(﹢)大便常规及潜血（﹣），血淀粉酶（﹣），心电图为房颤，肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常，立卧位腹平片正常。1、一个中年女性，因左下腹痛、腰痛伴呕吐1周，加重8小时来诊。既往有快速心律失常，具体不详。无其他病史，否认近期外伤史。查体： BP：145/90mmHg，肺部无阳性体征，心率140次∕分，左下腹压痛阳性，无反跳痛，左肾区叩痛（±），双下肢无水肿。第3页/共98页诊断为？鉴别诊断？需进一步检查项目为？第4页/共98页案例2一个中年男性，因持续性脐周痛2天来诊，有呕吐，数次，无腹泻。入院前检查血常规WBC11×109∕L血淀粉酶（-），肝胆胰脾、双肾未见异常，腹部平片未见异常。查体：心肺（-），腹平坦，软，脐周压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），麦氏点压痛（-）移动性浊音（-）肠鸣音3～5次∕分。来我科前曾给予抗炎解痉输液治疗，疼痛未缓解，既往体健，无外伤史。第5页/共98页考虑诊断为？需进一步做什么检查？腹部CT未见明显异常第6页/共98页急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法 ”的一个策略性建议。2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。第7页/共98页二 急腹症常见的病理与病因 炎症 溃疡腹腔脏器 穿孔 的病变 阻塞和扭转 血管病变 第8页/共98页 1、炎症性病变：细菌感染、毒素等。 2、脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。 3、外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。 4、局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。第9页/共98页 胸部疾病腹外脏器及变态反应性疾病全身性疾病中毒及代谢性 神经精神系统疾病 第10页/共98页 1、胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。 2、变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。 3、中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。 4、神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征。第11页/共98页三、腹痛的机制 1、内脏性疼痛 2、躯体性疼痛 3、牵涉痛 第12页/共98页内脏性疼痛 肌肉痉挛性收缩 腔内压力升高，伸展扩张 包膜牵张 疼痛部位不明显 第13页/共98页 躯体性疼痛 皮肤、横纹肌 肠系膜根部 腹膜壁层 疼痛定位清楚 第14页/共98页牵涉痛严重机械性刺激炎症血行障碍 非病变部位的疼痛第15页/共98页三、诊断思路 急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。 因此迅速、细致的病史询问、体格检查和有选择地作一些必要的辅助检查；综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因非常重要第16页/共98页 原则：临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。第17页/共98页（一）病史1 对于腹痛的全面掌握（1）诱因: 油腻饮食---胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食---胰腺炎 剧烈活动---肠扭转 餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔 饮食不当---肠梗阻第18页/共98页（2）年龄与性别：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。男性 ：胃十二指肠穿孔多见。女性：异位妊娠破裂第19页/共98页（3）部位： 疼痛与病变部位一致 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛第20页/共98页有些急性腹痛者就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在。但临床上发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周，后才转到右下腹。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义。还应注意有些急性腹痛，病变在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。第21页/共98页腹部的标志和分区（一）前腹壁主要标志： 上界 胸骨剑突、两侧肋缘。下界 耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。两侧为腋后线向下的延长线（自肋缘到髂嵴）。骨性重要标志：剑突、肋弓、耻骨结节、髂前上嵴。 （二）分区： 九分法，七分法，四分法。第22页/共98页第23页/共98页第24页/共98页第25页/共98页第2