急性颅脑损伤患者外科手术策略.pptVIP

非手术治疗的ASDH自然变化 (1)迅速自然消失组 (2)缓慢自然吸收组 (3)亚急性期增长组 当前第30页\共有65页\编于星期五\8点 ASDH迅速自然消失（72h内）机理 ①急性脑肿胀和颅内压增加导致积血再分布或由于蛛网膜破裂后血肿被脑脊液“冲洗”掉或再分布。 —— Kato N，Tsunoda T,Matsumura A,et al.Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Two case reports.Neurol MedChir(Tokyo), 2001,41:140-143. ②如果有颅骨骨折，脑膜撕裂，血块被推挤到颅骨板障或软组织，可快速吸收。 ——Kaufman HH,Poiman CH,Gijsbers CJ,et al. Rapid spontaneous resolution of subdural hematoma.Neurosurgery,1986,19:446-448. 当前第31页\共有65页\编于星期五\8点 （3）脑挫裂伤和急性脑内血肿 手术指征：（指南） ①进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出 现明显占位效应--外科手术治疗； ②额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受 压--外科手术治疗； ③通过脱水等药物治疗后 ICP≥25mmHg, CPP≤65mmHg --外科手术治疗； ④无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显 示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药 物保守治疗。 当前第32页\共有65页\编于星期五\8点 手术方法： ①采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、 常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。 ②单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应 --采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、根据术中颅内压情况 决定是否去骨瓣减压或硬膜减张缝合。 ③对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实 质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿 --应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开 颅大骨瓣减压手术。 当前第33页\共有65页\编于星期五\8点 手术要点： （1）使用吸引器轻柔的将挫伤及坏死的脑组织及血肿清除。 （2）对于脑实质内血肿，应顺挫伤脑组织切开并轻柔的吸除凝血块，邻近 血肿的挫烂脑组织也应一并吸除。 （3）明确的血管出血，使用双极电凝止血，白质渗血通过棉片压迫止血。 （4）手术创面可以使用可吸收的止血纱布覆盖。 （5）尽量保留有功能的挫伤脑组织和正常脑组织，特别是功能区域。 （6）术毕应该采用生理盐水对术区及蛛网膜下腔与脑池的冲洗，硬膜下置 管，引流血性脑脊液及水肿液，能有效减轻术后的脑血管痉挛。 （7）原则上都应采取缝合硬脑膜或减张缝合硬脑膜。根据颅内压力决定骨 瓣复位或去骨瓣减压。 （8）强调分层严密缝合帽状腱膜、皮下、皮肤各层，以防止伤口裂开或脑 脊液漏。 当前第34页\共有65页\编于星期五\8点 （4）急性颅后凹血肿 手术指征：（指南） ①?后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的 变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑 积水）--外科手术治疗。 ②后颅凹血肿10ml、无神经功能异常、CT扫描显示 不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进 行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。 当前第35页\共有65页\编于星期五\8点 手术方法： 采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。 当前第36页\共有65页\编于星期五\8点 (5)慢性硬膜下血肿 手术指征：（指南） ①?临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改 变和大脑半球受压体征； ② CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm 、单侧血肿导致中线移位10mm； ③ 无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬 膜下血肿厚度10mm、中线移位10mm病人可采取动 态临床观察。 当前第37页\共有65页\编于星期五\8点 手术方法： ①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术； ②混