【肾内精品】肝素诱导的血小板减少症.pptxVIP

血液透析与肝素诱发的血小板减少症;基本概念;HIT的发病率;肝素诱发的血小板减少症的分型;II型HIT： 免疫相关性，由肝素诱发。 患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体); 多发生在肝素治疗后5~10天 表现为明显的血小板减少(30~55*109/L)，持续时间较长。 一般无出血，发生血栓的概率高达30~ 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为HITT。 需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗;;临床类型:针对血清H-PF4抗体阳性的患者，根据抗体的产生、血小板减少或血栓形成情况，HIT可分为三个类型: 隐性HIT：患者产生H-PF4抗体，无血小板减少症； HIT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症； HITT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症；;;MHD患者抗H-PF4抗体阳性的意义; 按照HIT起病时间与应用肝素的关系，分为三型： 典型HIT：血小板计数在肝素使用后第5~10天开始减少； 速发型HIT：约25~30%的患者在肝素使用后24h突然出现血小板减少。这类患者体内存在既往接触过肝素后产生的抗肝素-PF4抗体，通常在末次使用肝素3月内； 迟发型HIT：肝素停用几天后出现血小板减少。该型患者临床表现较重，抗HIT抗体滴度高。;HIT的发病机制 ;发病机制 ;I型 (非免疫反应 ) :肝素分子上的阴电荷和血小板结合后， 导致血小板被激活和消耗； ;发生HIT的危险因素;肝素诱发的血小板减少症的临床表现; 主要包括血小板计数和血清学检查方法二大类： 血小板计数：监测血小板计数对于及早发现和诊断HIT至关重要。;实验室检查 血清学检查方法：包括功能检测法和免疫检测法，两种方法诊断HIT的敏感性均较高。 功能检测法： 包括14C-血清素释放试验(5-羟色胺释放试验，SRA)和肝素诱导的血小板聚集实验(HIPA)，用于检测能够激活血小板并直接引起临床上血小板减少的抗体。 特异性高，诊断HIT的金标准。 耗时长、对实验设备和技术要求高，限制了其广泛应用。;免疫检测法：包括酶联免疫吸附法(ELISA)和快速颗粒胶免疫法(PaGIA) 检测抗肝素-PF4复合物抗体或抗PF4与其他聚合离子复合物的抗体。 ;酶联免疫吸附法(ELISA)：???用最广泛，可以分为同时检测IgG，IgA和IgM的多抗体试剂盒及IgG特异性试剂盒。 快速颗粒胶免疫法(PaGIA)：优点是实验简单、耗时短，实验结果肉眼可以判断。 特点：灵敏度高，特异性较低 抗体的滴度比单纯阳性/阴性意义更大 PaGIA法阴性结果可以排除HIT。;《血液净化标准操作规程(2010版)》中有关HIT的诊断标准;肝素诱发的血小板减少症的诊断;使用肝素5~14d出现新发血栓事件(动、静脉血栓形成或栓塞)、肝素注射部位出现皮肤损害或坏死等； 血透患者出现动静脉内瘘、静脉留置血透导管等部位血栓栓塞，应注意HIT的可能 可表现为深静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死和肢体动脉栓塞。 有条件时，怀疑HIT者检测抗肝素-PF4抗体；;HIT的诊断：”4T”临床评分系统-1;HIT的诊断：”4T”临床评分系统-2;”4T”评分低风险者(0~3分)：HIT概率很低； ”4T”评分中度风险者(4~5分)：抗体阴性者诊断HIT的概率为0.6%，抗体阳性者，诊断HIT的概率达58.2%； ”4T”评分高度风险者(6~8分)：抗体阴性者诊断为HIT的概率为16%，抗体阳性者诊断为HIT的概率为98%；;MHD患者并发HIT， 临床上如何处理?;HIT的治疗;HIT的治疗;2. 系统抗凝：更换血液净化的抗凝方法 改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质：阿加曲班(asgatroban)、来匹卢定(lepirudin)、达那普利(danaparoid)、比伐卢定(bivalirudin) 。 枸橼酸钠抗凝 无肝素透析;阿加曲班;阿加曲班(asgatroban)： HD、HDF患者，一般首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注； CRRT患者给予1~2μg/(kg·min)持续滤器前输注； 血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。 依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量;3.预防血栓形成： 给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成。HIT治疗时间难以确定，抗凝治疗至少持续2~3月。 推荐应用抗凝剂有达那肝素（1B级），重组水蛭素（1C级），阿加曲班（1C级），璜达肝癸钠（2C级），比伐卢定（2C级）;高度怀疑HIT时，如果尚未使用华法林，不推荐立即使用华法林来预防血栓形成：华