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病历书写规范2021版 病历书写规范2021版 本文介绍了病历书写的基本规范，以及在填写病历时需要注意的事项。以下是对原文进行修改后的内容： 病历书写基本规范考试试题 姓名：__________ 科室：__________ 得分：__________ 一、填空题（总44分）： 1、入院记录应在患者入院时完成。 2、非执业医师书写的病历应该由审核人签字；下级医师书写的上级医师查房记录应该由查房医师审核签字。 3、首次病程记录应该由经治或值班执业医师在患者入院时完成。 4、主治医师应在患者入院时完成首次查房记录，并记录病史、查体、初步诊断和诊疗方案等内容。 5、抢救记录应该在抢救结束后立即完成。 6、每周至少有一次副高以上医师（或医疗组长）进行查房记录，对于需要查房的病人，应该记录病情分析和具体的诊疗建议。 7、疑难病例应该由副高以上医师（或医疗组长）按时组织商讨，并记录商讨日期、主持人、参与人员姓名以及主持人的结论等内容。 8、日常病程记录应该分析其临床意义，记录处理措施和观察效果等内容。 9、出院前应该有出院病程记录。 10、主刀医师应该在手术后立即进行查房（院外专家主刀的话可以由一助代替）；手术记录应该在手术中完成。对于危重病人的抢救记录，应该在抢救结束后立即完成。 11、患者的基本信息错误将被单项否决。 12、手术知情同意书应该由签署人具体说明，并由双方签字；手术前的谈话中应该明确可能的选择。 13、手术平安核查记录需要由三方核对，并签字。 14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连续记录一次，病重病人至少每天记录一次，病情稳定的病人至少每隔一天记录一次。病情发生变化应该及时记录。对于病危（重）的病人，应该通知家属。 15、有创操作记录应该包括有无不良反应，术后需要注意的事项应该及时告知患者，并由操作医师签字。操作后回到病房时应该有相关的医嘱记录。 16、修正、补充诊断应该在病程记录中有相应的记录。 二、选择题（选择全部正确答案，每题2分，共20分）： 1、手术病例术前应该完成哪些常规检查？（B） A.血常规、尿常规、血型 B.肝功能、肾功能、凝血功能 C.心电图、胸片、腹部超声 D.微创、专科手术等视病情而定。 2、以下哪些情况将被单项否决？（A、B） A.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） B.主要诊断错误（如部位、疾病名称） C.反复输注血液制品知情告知一次 D.疑难病例商量记录不规范 3、知情谈话应该包括哪些内容？（A、B、C） A.特别检查 B.特别治疗 C.体质特别可能有的诊疗措施风险 D.会诊记录 4、主诉应该具备哪些特点？（A、B、C） A.短小精悍 B.能导出第一诊断 C.可用诊断名称 D.字数不得超过15字。 5、手术记录可以由哪些人书写？（B） A.其次助手 B.术者 C.麻醉师 D.第一助手 1、患者入院后，每日应有一次病程记录，记录内容应包括患者病情、治疗进展、医嘱执行情况等； 2、手术后患者，应在手术后24小时内完成首次病程记录； 3、重症患者，应每4小时记录一次病程； 4、病危、病重患者，应每2小时记录一次病程。 五、抢救记录 抢救结束后6小时内完成，记录内容应包括记录时间、病情改变状况、抢救时间及措施、参与抢救医务人员姓名及职称、抢救记录内容与开具的抢救医嘱相符等。 六、死亡记录 患者死亡出院后24小时内完成。 七、会诊记录 一般会诊应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应当在会诊申请发出后24小时内到达。 八、手术记录 手术结束后10分钟内完成手术记录，记录内容应包括手术名称、手术部位、手术方式、手术时间、手术医师姓名及职称、手术操作过程及注意事项等。 九、其他记录 如输血记录、护理记录、特殊治疗记录等，应当及时完成，具体时限根据实际情况而定。 在以上记录的书写过程中，临床医师需要注意时限规定，及时完成记录，确保病历的实时性和准确性。同时，也需要注意书写规范，确保记录内容的完整和清晰。 文章中没有明显的格式错误和有问题的段落。但是可以对每段话进行小幅度的改写，使其更加简洁明了： 1. 对于手术患者，术前需有手术医师查房记录，术后当日需有参与手术医师即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，全部患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2. 病危患者应每天记录1次病情变化，病重患者至少2天记录1次，一般患者至少3天记录1次，新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 5. 交接班记录应在交班前由交班医师完成，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。 6. 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急状况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 7. 连续住院时间超过