冠心病讲解课件.pptVIP

* 左冠状动脉前降支近端95％狭窄 * 球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失 * 心绞痛的治疗—缓解期 手术适应证: 左冠状动脉主干病变（＞50%）； 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%； 稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳； 不稳定型心绞痛或非Q性心肌梗死内科治疗 效果不佳； 左前降支和回旋支近端狭窄≥70%； 有严重室性心律失常伴左主干或3支病变； 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常； 外科冠脉搭桥 * 不稳定型心绞痛 Prinzmetal`s variant angina * 发病机制 冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如：斑块内出血、斑块纤维帽出现裂纹，表面上有血小板聚集及或刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛 * 临床表现 原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱； 一个月之内新发生的心绞痛，并因较轻 的负荷所诱发； 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动既可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异性心绞痛也属此列； 贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定性心绞痛 * 不稳定性心绞痛临床危险度分层 组别 心绞痛类型 发作时心电图 肌钙蛋白 低危险组 初发、恶化劳力型、 ST段低≤1mm,持续时间20分 阴性 无静息 时发作 中危险组 ①1个月内出现的静息心 ST段1mm ,持续时间20分 阴性弱阳性 绞痛，但48h内未再发作 者（多数由劳力型心绞痛 进展而来） ②梗塞后心绞痛 高危险组 ①48h内反复发作静 ST段低1mm，持续时间20分 常呈阳性 心绞痛 ②梗塞后心绞痛 注：①陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时应视为高危险组；②左心室射血分数0.4应视为高危险组；③若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣反流或低血压（收缩≤90mmHg）应视为高危险组；④当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类，例如心绞痛类型为低危险组但心绞痛发作时ST段压低1mm应归入中危险组。 * * 变异型心绞痛 发作时心电图 * 防 治 一般处理：卧床休息，心电监护，吸氧，镇痛，实验室检查； 缓解疼痛：硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注；钙通道阻滞剂；β受体阻滞剂； 抗栓（凝）阿司匹林和肝素 急诊PCI或外科手术 * 正常 ST ？ 否 是 无诊断价值的ECG表现，血清标志物正常 ST段或/或T波改变 发作胸痛 心脏标志物+ 血流动力学异常 评价是否能行再灌注治疗 观察 4-8小时内随访 ECG和心脏标志物水平 反复发作缺血性胸痛或 +UA/NSTEMI随访有阳性发现，UA/NSTEMI的诊断确定 在出院前或转门诊治疗 行负荷实验以激发有无 缺血症状发作 阴性：无缺血性不适症状发作，属 低危的UA/NSTEMI患者 阳性：UA/NSTEMI 诊断确定 入院治疗 门诊随访 急性冠脉综合征诊疗流程 * 监测心率及有无缺血-β 受体阻滞剂、硝酸酯、肝素 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂？ 早期介入治疗方案 早期保守治疗方案 立即行冠状 动脉造影 12-48小时行冠状动脉造影 患者病情稳定 反复缺血性症状发作 心力衰竭 严重心律失常 有低危因素 评价患者心功能 EF40 EF》40 负荷实验 无低危因素 有低危因素 药物治疗 * 病例分析 患者, 男性, 50岁， 因“活动后胸闷半年,加重1周”入院。半年前出现上楼时有胸闷发作，持续5分钟，休息后能缓解 。近1周来上述症状加重,稍活动即感胸闷,发作频繁,每日3-4次,发作持续8-10分钟,休息或含服硝酸甘油可缓解。 查体:血压120/80mmHg双肺呼吸音清,心律90次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾不大,双下肢不肿