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黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
童 姓 名申请疾病类别申请疾病名称申 请 时 间
黑龙江省人口和计划生育委员会制
儿童姓名 父亲姓名 母亲姓名 家庭住址： 申请理由：
申请人签字：
性别 出生年月
年龄 职业
年龄 职业
单位意见（加盖公章）：
负责人：
二寸近期全家合影
（加盖公章）
年 月 日
乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：
负责人： 年 月 日县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）：
负责人： 年 月 日
患儿：第 胎，第 产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药） 物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次， 死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及其原因：
是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他： 调查者签名（两人以上）：
调查日期 年 月 日
病史：
鉴
查体：
定
组
检
查
记
录 辅助检查：
诊断：
鉴定结论：
根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关
鉴
规定及鉴定组意见，该儿童诊断为
定
，其父母符合再生育条件。
组鉴定
结 该儿童诊断为 ，其父母不符合再生育条件。
论 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名：
年 月 日（鉴定组专用章）
鉴定结论：
省级终
局 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： 鉴
定
意见
年 月 日（鉴定组专用章）
注：省级一栏须转诊时填写
各项辅助检查报告单粘贴处：
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