上消化道出血诊治原则.pptVIP

欢迎光临;上消化道出血的诊断和处理重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆;一、概念 1、上消化道：包括（口腔）食管、胃 十二指肠、空肠上段和胆道。 2、上消化道病变引起的大量出血： 一次出血量＞800ml，占循环血量的20%以上，休克。;4;5;6;7;3、诊断、治疗重点 1）把握出血情况的严重程度；2）保持循环动力学的稳定； 3）正确诊断出血来源； 4）及时正确的处理。;二、临床表现 取决于出血速度、出血量、出血部位。;1、呕血（hematemesis）  有此表现者必有黑粪或血便。 1）食管、胃底静脉曲张破裂出血： 部位高、出血急、量大； 2）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；3）十二指肠球部出血：溃疡。;2、黑便（melena）或称柏油样便（tarry stool） 血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭。; 3、血便（hematochezia）  如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。;三、病因学及 各种疾病的出血特点 ;（一）常见原因： 1、胃、十二指肠球部溃疡 我国约占50~60%； [十二指肠球后溃疡：出血率可高达40~70%，为球部溃疡的2~4倍。] 出血特点：急，但一次出血量常＜500ml，较少发生休克，多可自行停止。; 胃溃疡内镜像左:胃溃疡活动(A1期) 右:胃溃疡活动(A2)期;胃溃疡内镜像胃溃疡愈合(H1)期;胃溃疡内镜像 胃溃疡愈合(H2)期;十二指肠溃疡;十二指肠 球部溃疡 出血之一;十二指肠 球部溃疡 出血之二 ;2、门脉高压症  约占25%（文献报道5.9~24.7%） 出血特点：来势凶猛、出血速度快、量大，迅速发生休克。常难以自止。  左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。;门静脉系统;胃 的 静 脉 回 流 之 一;胃 的 静 脉 回 流 之 二 ;25;门静脉与腔静脉的侧支吻合;大节结性肝硬化;肝硬化脾大;食道静脉曲张之一：白色静脉曲张;食道静脉曲张之二：兰色静脉曲张及红色征;食道静脉曲张 之三：将出血;食道静脉曲张之三：血泡征，极易出血;食道静脉曲张之四：静脉破裂大出血; 3、急性胃粘膜病变  （acute gastric mucosal lesion） 又称应激性溃疡或糜烂性胃炎， 约占5%。;病因： ①中枢神经病变：Cushing溃疡；大面积烧伤：Curling溃疡；②服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛； ③长期应用肾上腺皮质激素； ④酗酒;病理：  多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。  出血特点：弥漫性小量渗出性出血，较少发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。;急性胃粘膜病变之一：弥漫性发红，糜烂、黑苔;急性胃粘膜病变之二：腐蚀性药物引起，浅表性溃疡、白苔;4、胃肠道肿瘤  胃癌：最常见，溃疡型胃癌出血多见；  胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；  胃恶性淋巴瘤；  出血特点：少量出血导致贫血，大出血较少见；  食管癌：很少引起呕血，除非很晚期，持续大出血几乎没有。;溃疡型胃癌;胃体上部 平滑肌肉瘤;42;5、十二指肠憩室  好发于降段内侧，乳头附近，憩室炎引起出血。;十二指肠憩室之一;十二指肠憩室之二;十二指肠憩室之三：食物残渣;贺××,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十二指肠 降段憩室-1 ;贺××,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十二指肠 降段憩室-2;贺××,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十二指肠 降段憩室-3;贺××,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十二指肠 降段憩室-4;6、胆道大出血