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国医大师颜德馨治疗心脑血管病的学术经验 1 dcm的病理特征 扩张性心肌病（tcm）是一种以侧或向两侧心肌紧张、心悸收缩功能减退、伴有充血性心力衰竭为特征的核电站心肌病。发病年龄以中年居多,病情进行性加重常伴发心律失常及血栓栓塞等并发症,甚至猝死 2 中医病因病机 扩张性心肌病(DCM)根据其临床表现可将其归于 “心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”等范畴。《素问·逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”《灵枢·胀论第三十五》:“夫心胀者,烦心短气,卧不安”。心胀病除了心胸胀闷不适之外,应有心烦、心悸、气短、胸满、胸闷、动则尤甚等临床表现,病重者出现怔忡、胸痛、浮肿、尿少、喘促、不得平卧等症状。《灵枢·胀论第三十五》:“其脉大坚以涩者,胀也”。脉大、坚者,提示邪之盛与实也。涩则为气血之虚而不流利。从脉象上揭示了心肌病本虚标实的病机特点。 3 3.1 dcm病机,心肾阳虚标实,水饮、痰浊、瘀血为标 《素问·六节藏象论》谓:“心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血,为阳中之太阳,通于夏气”。心居上焦,属阳脏而主阳气,阳气主动,因此心脏能不息地搏动,自生到死,是以阳气为先决条件。《血证论》谓:“心为火脏,蚀照万物”。是指心的阳气旺盛,不仅能推动血液的运行,还能温煦人体,营养全身,主宰生命。“心为五脏六腑之大主”,涉及肺、肝气机升降,脾胃的腐熟运化,肾阳温煦蒸腾,全身水液代谢等,均依赖心阳的温化作用。 这一生理特点决定了扩张型心肌病这一类心病的基本病机为上焦阳气不足,心阳不振,导致阴邪上乘,水饮、痰浊、瘀血互结,胸阳痹阻,可发为胸痹心痛,咳喘气促,不能平卧,小便不利,颜面、四肢水肿等病症,严重者可出现喘脱。DCM主要表现为心脏的增大,这是由心阴凝聚而成,心阳虚不能固密收摄心阴而成的,心阳虚推动无力故见心脏搏动无力。心为君火,肾为相火,相火在下,为阳气之根,君火在上,如日照当空。心与肾就如根与叶,根系发达,才能枝繁叶茂,反过来,枝繁叶茂,充足的光合作用,亦能促进根系更加旺盛,以此循环无端、生机不息。DCM为心阳虚衰日久致心肾阳虚,阳气温煦、推动功能减弱,气虚津液运行不畅,水饮、痰浊、瘀血内生。故颜老认为,本病病性属本虚标实,以心肾阳虚为本,水饮、痰浊、瘀血为标。治疗应以温补培育心肾之阳以治其本,佐以活血、利水、化痰以治其标。 3.2 解决血分现象,从血论治 根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论,颜老提出“气为百病之长”之说。认为气为一身之主,升降出入,周流全身,以温煦内外,使脏腑经络、四肢百骸得以正常活动。气机升降失常也是导致痰饮、瘀血等内生的根本原因。《医学入门》谓:“人知百病生于气,而不知血为百病之胎也”。气分、血分是疾病发展的两个分期,邪之伤人,始而伤气,既而伤血,或因邪盛,或因正虚,或因失治误治,邪气久恋不去,必然伏于血分。叶天士有“初病在气,久病入血”之说,因此心病积年累月不愈者,还需从血论治。 《素问·调经论》提到:“阴与阳并,血气以并,病形以成”,“五脏之道皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生”。表明气血不和是导致阴阳失调、产生疾病的主要原因。颜老创立的衡法即是利用调气活血药物的作用,疏通气血,调节气机升降,平衡气血阴阳,改善机体内在环境,使瘀血去,血脉流,改善局部以至全身的血液循环,使人体在新基础上达到阴阳平衡。 3.3 治疗 3.3.1 气泻散,布达嘴唇 颜老在心病的临床中特别强调“有一份阳气,便有一分生机”的观点,常挽逆证于附子之方。正如张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提到“大气一转,其气乃散”,意指胃阳不布,水饮阴邪凝聚,损其胸阳,水饮久结胸中不散,最终至心下坚大如盘,遮蔽大气,可用附子之属以振胸中阳气。阳气充沛,布达周身,客于体内之邪气即散去,寓“离照当空,阴霾自化”之意,继承伤寒论中麻附细类方的发挥。颜老还将此治法运用于冠脉介入术后再狭窄及急性冠脉综合征的患者身上 3.3.2 水蚤和水蚤治疗瘀血的功效 心主血脉,主藏神,心行使“君主之官,神明出焉”的功能,必须依赖血液的流畅,血脉的通畅,而血与血脉的正常生理功能又依赖心气的推动和心阳的鼓动。用药方面,颜老常用水蛭一药来祛除瘀血,继承张锡纯对水蛭“破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分”的用药经验,以达到调和气血的目的。颜老认为“新病瘀血多实,宜峻剂攻瘀,祛瘀务净,以免残瘀羁留,造致后遗病症;久病之瘀多虚,宜峻药缓攻,缓缓图之,以免攻伐太过,耗伤正气”。临床上,无论瘀血新久,颜老都常使用水蛭,这其中的不同点在于,新起之瘀血,首用足量,使瘀血化散,再依次减量,以祛除残余之瘀血;久病瘀血则初用宜少量,待有动静,依次加量,使瘀洁之凝血缓缓消散。 3.3.3 麻黄的麻黄病 “邪之所凑,其气必虚”。扶正补益法是治疗心病的重要方法之一。扶正补益涉