超声诊断报告单书写规范与审核制度.docxVIP

超声诊断报告单书写规范与审核制度 超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录像等方式记录下来，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下： 1. 基本信息：包括姓名、年龄、性别、婚姻状况、门诊号、住院号、超声号和图像记录方式等。 2. 测量值：包括脏器径线和病灶大小的测量值。 3. 图像分析：将超声扫描所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 4. 图像记录：采用各种图像记录方式，将典型图像记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 5. 超声提示（超声诊断）：根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。 6. 建议：通过超声扫描，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。 7. 签名和日期：检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。 8. 急重症患者：在遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。 9. 不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。 本文介绍了超声报告单复核、报告签发制度，并提出了复核医师的职责和要求。复核医师应核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核，并对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。复核医师还应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词，并提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。此外，复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出，并在报告单上签名。 同时，文章也指出了超声检查准确性受多种因素影响，如患者自身因素、设备因素和检查者因素等。因此，超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者。 最后，文章附上了常用医学超声图像术语，包括回声强度定名和回声形态定名，帮助读者更好地理解超声报告单。