WS_T 592-2018医院感染预防与控制评价规范.pdf

ICS11. 020C 05Ws中华人民共和国卫生行业标准WS/T 592—2018医院感染预防与控制评价规范Accreditation regulation of control and prevention of healthcare associated infectionin hospital2018 - 05 - 10 发布2018 -11-01 实施中华人民共和国国家卫生健康委员会发布 WS/T 592—2018前言根据《中华人民共和国传染病防治法》《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》制定本标准，本标准按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本标准起草单位：国家卫生计生委医院管理研究所、北京大学第一医院、中南大学湘雅医院、首都医科大学宣武医院、山东省立医院、北京大学人民医院、复旦大学附属中山医院、中国人民解放军总医院、中山大学附属第三医院、广州市第一人民医院。本标准主要起草人：巩玉秀、李六亿、吴安华、王力红、李卫光、武迎宏、胡必杰、刘运喜、邓子德、冯秀兰、张宇、贾会学。I WS/T 592—2018医院感染预防与控制评价规范1范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范wS 310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311医院隔离技术规范WS/T 312医院感染监测规范WS/T313医务人员手卫生规范WS/T 367医疗机构消毒技术规范WS/T 506口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507车软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 508医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 509重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T510病区医院感染管理规范WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T524医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012年原卫生部2009年新生儿病室建设与管理指南（试行）33术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1个案追踪individualpatienttracer医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。1 WS/T 592—20183. 2系统追踪individual-based system tracer以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理，3.3医院感染重点部门department of high infection risk医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。4评价基本原则4.1医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。4.2医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。4.3医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。4.4医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。5评价方法5.1采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。5.2现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。5.3医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。6评价内容与要求6.1评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制6.2具体评价内容及要求见附录A。2 WS/T 592—2018附录A(规范性附录)医院感染预防与控制评价内容及要求A.1管理A.1.1组织建设与职责落实A.1.1.1有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。A.