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中医辨证方法浅析 辨证论治是中医学的精髓。中医的辨证是临床辨识疾病的一个思维过程, 是将四诊所搜集的症状、体征和其他相关资料, 通过分析、综合, 辨清疾病的病因、病性、病位及邪正之间的关系, 概括、判断为某种证, 并进而以之指导确立疾病的治疗原则和治疗方法, 是决定治疗的前提和依据。辨证方法包括八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证等。汤方辨证 (方药辨证、方剂辨证) 是20世纪80年代国内学者在研究《伤寒论》过程中提出的一个学术观点。所谓汤方辨证, 是以方剂的适应病症范围、病机、治法、禁忌证等相关内容为框架, 对疾病的临床表现、体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法 案例4:太阳热血症案 病例：患者，男，71岁，2011年10月14日首次确诊。 主诉：发烧、感冒、呕吐4天。 当前病史：患者已有5年高血压病史。近期出现头晕、倦怠乏力。入院后给予降压、调脂治疗, 头晕好转。患者入院第10天突然出现发热, 寒战, 烦躁, 呕吐, 体温高达41℃, 4d来围绕发热原因进行各项理化检查, 抗生素联合应用、中药辨证内服, 发热未能解除, 进行中医会诊。 综合征类型：太阳膀胱储水综合征。 推测过程：检查患者并询问病史。排尿次数持续一年多，夜间达到5.6次。他认为，这是老年人的正常现象，没有引起人们的注意。再仔细询问病情, 家属告知发热前一天因家中有事, 家人用摩托车带老人回家一趟, 往返约40km。搜集四诊刻诊情况: (1) 外出往返, 外感风寒出现发热汗出。 (2) 素体小便不利, 膀胱气化不力, 出现小便频数, 夜尿5~6次。 (3) 口渴、烦躁、呕吐。 (4) 舌淡苔白, 脉浮。汤方辨证的特点是抓主证, 识病机。那么哪个是主证呢?畅达编著的《汤方辨证及临床》 注：五苓散是猪苓、腹泻、白术、煎剂、桂枝的经典方剂。具有利水补水、温阳益气的功效。这是治疗太阳经气、肺经和气、静脉病和太阳经竹病的经典方剂。其基本病机是太阳表邪未解, 内传太阳之腑, 以致膀胱气化不利。症见头痛, 发热, 烦渴欲饮, 或水入即吐, 小便不利, 舌苔白, 脉浮。《伤寒论》71条:“太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈。若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之”;72条:“发汗已, 脉浮数, 烦渴者, 五苓散主之”;74条:“中风发热, 六七日不解而烦, 有表里证, 渴欲饮水, 水入即吐者, 名曰水逆, 五苓散主之” 临床辨证规律 病例：患者，53岁，2011年12月22日首次确诊。 主诉：口渴、多喝水、多尿5年，恶化1周。 当前病史：五年前，他感到不舒服，口渴，每晚出现，白天减少（晚上喝5.7升水），夜间尿频。多方检查、中西药物治疗未见好转。近期就诊时以消渴病服用滋阴清热方药, 不能缓解。再问病状耳鸣如在蝉房中, 听力明显减退, 胸胁腹满闷, 如有气拱, 心悸, 头晕, 舌淡红体胖大, 有裂纹, 苔薄白, 脉弦。 综合征类型：内粘液，气阴两虚。 推测过程：从患者多喝水和多尿症状的情况来看，诊断和减弱是良好的。消渴病总因内热炽盛, 阴液被耗, 病在肺、脾、肾, 滋阴清热当是正治, 为何5年不愈?有两个问题, 一是病人以消渴就诊5年疗效不好;二是病人叙述病情时说自己肚脐以上, 两胁有邪气, 拱撑满闷, 且耳鸣如在蝉房中, 头晕。此例病人主症是什么, 兼症是什么, 是该病的辨证要点。为了能够帮助病例的分析, 先让我们重温《伤寒论》中18条:“喘家作, 桂枝汤加厚朴杏子佳”。本条是典型太阳中风兼喘症。14条:“太阳病, 项背强ue40due40d反汗出恶风者, 桂枝加葛根汤主之”。这条是典型太阳中风兼经脉不利的证治。《伤寒论》中此类条文描述甚多, 启发我们辨兼症识变化。这里喘家、项背强ue40due40d, 均为桂枝汤的兼症, 仲景为了强调此时兼症给患者带来的病痛, 把它放在描写的重点上, 但发热恶风, 仍是病家的主症。回过头来我们这个病人口渴是心下逆满、气上冲胸的兼症, 但此时的兼症显然不支持消渴的诊断。再熟悉《金匮要略》:“凡食少饮多, 水停心下。甚者则悸, 微则短气”。再有“心下有痰饮, 胸胁支满, 目眩, 苓桂术甘汤主之” 注：临床辨证治疗应掌握患者所有细节进行分析。首先，患者情绪低落，患有肝病。长期逆脾，脾阴受损，脾不散液，水分局部渗出。脾不布津, 水液不能上承, 口渴不止, 饮不解渴。饮证的临床表现、脉象仲景描述的已非常详细, 但舌象没有讲到, 按照水饮内停的特点应当是舌淡胖大, 水滑苔, 现在病人舌淡红有裂纹显然是阴液内伤的表现。山药生用补脾阴化水湿而不燥;苓桂术甘汤和小半夏汤中减桂枝用量, 加黄芩形成滋脾阴化水湿而内热不生。这个病人的思辨难点就在于如何归纳