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温胆汤治疗多梦型失眠验案 辨证准确性是保证临床治疗效果的先决条件，协调点和症状是临床处方和药物的关键。如何在临床中提高辨证的准确性, 从而在治疗上达到我们预期的效果, 这是每个医者所应孜孜追求的。经方便给我们提供了这样一种思维指导, 让我们能在复杂的辨证过程中抓住问题的核心。笔者学习经方多年, 现将临床中运用经方辨证的几则验案报告如下。 1 “痰热上扰两心”案 陈某，47岁，一个诚实的女人。2011年1月27日初诊。 上个月，患者口服有黄色粘液，粘液中有血丝，鼻中有血丝，疲劳时恶化。伴头晕, 多梦 (自述梦以坠落、旋转为主) , 难以入睡, 易惊。睡眠中常被痰阻喉中窒息至醒, 吐痰后可续睡。小便黄, 大便黑, 肛门灼热, 舌暗齿痕, 脉微细弱。处以:黄连5 根据黄汉煌专家教授的经验，从体格鉴定的角度来看，该患者属于温胆汤物理学家。其所描述的温胆汤体质表现为:中青年多见, 营养状况较好, 体型中等偏胖, 肤色滋润或油腻, 或黄暗, 或浮肿貌, 主诉甚多, 却无明显阳性体征, 平素情绪不稳定, 对外界激刺较为敏感, 易出现咽喉异物感等。本案患者头晕、多梦, 难入睡, 易惊, 喉中有黄痰, 从其主症来看与温胆汤体质适应证颇相吻合, 将此类证候结合起来分析, 则易判断为痰热为根本病因, 若痰热上扰于心, 则失眠多梦, 易惊。其中患者梦中多以坠落、旋转为主, 恰为痰邪致病的典型表现, 故用温胆汤治之。若痰邪上冲于头则致头晕, 而痰黄及痰中带血丝、鼻中亦有血丝, 表明热邪上冲, 故清化热痰同时应予以清热凉血止血, 故加用黄连, 取方黄连温胆汤获效。 2 猪茯苓汤育阴利水热 李先生，37岁，女性。2010年7月23日初诊。 最近的工作是先有黄色尿，甚至黄色尿或红色尿。大便解后，身体发热，出现鸡皮屑，湿后风吹。口干欲饮, 恶心不欲饮食, 睡眠可。适逢经期 (经水未断) 。舌红少苔, 脉弦。处以:柴胡15 注：患者疲劳、休息不足、身体疲劳、自我效能自然降低。然而，由于水中的适当，体内的阴阳失衡容易受到外部病原体的影响。《伤寒论》97条云:“血弱气尽, 腠理开, 邪气因入, 与正气相搏, 结于胁下, 正邪分争, 往来寒热, 休作有时, 默默不欲饮食, 脏腑相连, 其痛必下, 邪高痛下, 故使呕也”。144条云:“妇人中风, ……经水适断者, 此为热入血室, ……小柴胡汤主之。”患者虽无中风起因, 但病情有如外感之症, 且适逢经期, 可考虑热入血室。邪热袭下, 则大便后下半身发热;热邪流连膀胱, 故见小便黄热, 黄赤尿甚至红尿;邪热挟水上蒸犯胃, 则恶心, 不欲饮食。患者虽经期感邪, 而经水未断, 可知邪热未入血室。“呕而发热者, 小柴胡汤主之。”故方取小柴胡汤。小柴胡汤治呕而身体发热的同时也可提高人体免疫力, 恢复人体正气, 可谓一方两得。“若脉浮发热, 渴欲饮水, 小便不利者, 猪苓汤主之。”患者小便黄热, 甚至红尿, 观舌红少苔, 不排除泌尿系感染的可能, 故用猪苓汤育阴利水清热。综合考虑, 两方合用, 以达速效。因当时药房阿胶告罄, 故舍阿胶未用, 然疗效不减, 此中原因, 尚待探讨。 3 “上热下寒”案 徐，42岁，2011年5月21日首次确诊。 全身发热，尤其是脚心。口淡无味, 口干不欲饮, 动辄汗出, 眠差。精神不振。大便尚可, 小便黄热, 舌微红, 苔薄白, 边有齿痕, 脉数。处以:柴胡20 注：虚实兼寒热、上热下寒厥阴病特点：口干、睡眠不良为上热；嘴巴扁平无味。舌头很轻，头发很白，边缘有齿痕。看起来像是他的鼻子。全身灼热，脾胃气虚，虚寒乏力。继辨方证:足心热与小便黄热, 全身发热, 使得寒热错杂之症的比例为热多于寒, 此为半表半里热之少阳病转为半表半里寒的厥阴病之中间过程, 根据《伤寒论》147条:“伤寒五六日, 已发汗而复下之, 胸胁满, 微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者, 此为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之。”故用厥阴病的主方柴胡桂枝干姜汤加一两味清里热的药物以治之。