临床科室运行病历的质控详解.pptVIP

（优选）临床科室运行病历的质控课件 当前第1页\共有36页\编于星期三\18点 运行病历对医疗质量的重要性 医疗 质量 重 要 性 2. 医疗管理永恒的中心 1. 医院生存和发展的基础 运行病历质量 直接关系 当前第2页\共有36页\编于星期三\18点 病历的作用及其重要性 A.处理医疗纠纷时的原始证据 B.医疗活动的客观记录 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据 当前第3页\共有36页\编于星期三\18点 病历书写质控的流程管理 建立三级病历质量管理体系 第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为 组长，负责质量控制全过程。 第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。 第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关 专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准 及实施方案的订立与组织执行。 理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则 当前第4页\共有36页\编于星期三\18点 运行病历质控流程 当前第5页\共有36页\编于星期三\18点 运行病历质控流程 职能部门及 科室质控 跟踪落实情况 坚持常态化督查 实施持续改进 实时纠错 及时发现问题 认真分析总结 当前第6页\共有36页\编于星期三\18点 强调病历过程管理 病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历符合法律、法规 优化过程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟” 当前第7页\共有36页\编于星期三\18点 电子病历质控流程管理 当前第8页\共有36页\编于星期三\18点 针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点是三级查房管理制度的执行。 成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量 质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制 凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控 2011 2012 2013 我院病历质量控制的现状 专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。 运行病历质量控制 2 终末病历质量控制 1 当前第9页\共有36页\编于星期三\18点 我院病历质量控制的现状 自2011年开始，我院依据《病历书写基本规范（2010年版）》、《电子病历基本规范（试行）》等条例，针对终末病历、运行病历、病历内涵质量等不同的质量控制点，结合医院具体情况，分别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时监控。从2013年6月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。 当前第10页\共有36页\编于星期三\18点 运行病历环节质控实务 制度、标准、规范制订 当前第11页\共有36页\编于星期三\18点 制度、标准、规范制订 当前第12页\共有36页\编于星期三\18点 运行病历环节质控实务 现场督导、网络电子实时监控 当前第13页\共有36页\编于星期三\18点 运行病历环节质控实务 分析、汇总、反馈 当前第14页\共有36页\编于星期三\18点 运行病历环节质控实务 通报、整改、回馈 当前第15页\共有36页\编于星期三\18点 通报、整改、回馈 当前第16页\共有36页\编于星期三\18点 大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太高。造成内容不客观、不真实。 1 通常采用拼音输入法录入内容，因医务人员对录入内容 未仔细审阅，致病历中出现大量同音异形字。 2 违背电子病历管理 “采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设 置相应权限”的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统，“随意”完善病历。 4 医务人员有意规避系统审 核在书写时效内创建空白模块 3 电子病历运行后病历质控难点分析 存 现 的 问 题 当前第17页\共有36页\编于星期三\18点 病历质控要点一：客观 真实 准确 医务人员要“写我所做的，做我所写的”。 病历的根本属性和要求 客 观 真 实 准 确 当前第18页\共有36页\编于星期三\18点 病历控制要点一：客观 真实 准确 一、询问到的情况要如实