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基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表
编号： 申请日期： 年 月 日
姓 名 性别 年龄 参保号
身份证号 IC 卡号
单位名称
申请约定 1． 2．
医疗机构
异地社会
保险经办
机构意见 盖章：
日期： 年 月 日
申请原因 个人有关资料证明
有关单位意见及证明 社会保险经办机构审核意见
盖章： 盖章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
备注
说明：1．本表适用于在国内异地定居或参保单位派驻国内异地机构工作的参保人,申请异地
的约定医疗机构时填报。在国内异地定居中的参保人申请时，必须提供本人身份证、户口证
明复印件；
2．参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家公立医疗机构作为约定医疗机构，
选定后至居住地社会保险经办机构盖章
3．此表由参保人所在单位负责审核后报市社保局审批；
4．本表一式两份，社保局一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。
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